Лечение, медико-генетическое консультирование.

Лечение наследственных и врожденных нефропатий — весьма сложная, но не безнадежная задача. Первое, что должно* быть сделано, это подтверждение предположения о генетической детерминированности заболевания. Для этого используется клинико-генетический анализ в сочетании со всеми доступными методами исследования. Для этой цели обращается внимание на результаты обследования пробанда и его ближайших родственников в плане иммунологических и биохимических: анализов, рентгенологических и радиоизотопных, гистологического исследования почечной ткани. Кроме генеалогического^ может быть использован «близнецовый метод», а также патогенетическое исследование.
Медико-генетическое консультирование наряду с определением роли наследственности в развитии заболевания предусматривает определение прогноза потомства. Для этого должек быть уточнен диагноз у одного из родителей или ближайшие родственников, после чего генетическая задача решается консультантом-генетиком на основании теоретических расчетов и* вариационной статистики либо при анализе эмпирических данг-ных (последнее чревато ошибками).

В семье Ш. в 5-летнем возрасте умер мальчик, которому в 3 года после всестороннего обследования, включая вазографичеекое и морф оби оптическое, был поставлен диагноз олигонефронии [Игнатова М. С. и др., 1975]. Родители обратились за советом по поводу возможности иметь здорового ребенка. Имевшиеся в то время данные литературы, в том числе крупной не-фрологической клиники, занимающейся наследственными и врожденными* нефропатиями в Париже [Rbyer P. et al., 1973], позволили рассматривать это заболевание как эмбриофетопатию, связанную с тератогенным воздействием на плод на il4—20-й неделе развития. Следствие — раннее прерывание нефро-мообразования, уменьшение числа нефронов, нередко их компенсаторная гипертрофия. Данных о возможности наследствия подобной патологии в литературе не было. При медико-генетическом консультировании было рекомендовано избегать во время- беременности контакта с тератогенными факторами. Вторая беременность протекала нормально, однако на 2-м году жизни* у ребенка, как и у его брата, появилась протеинурия, а затем гипертония. Клиническая симптоматика до летального исхода, который наступил на 5-м-году жизни при картине ХПН идентична отмечавшейся у старшего брата. На вскрытии обнаружена почечная дисплазия.

Заключение: медико-генетическое консультирование, проведенное по поводу редкого заболевания, было слишком категоричным. В последующие годы в литературе появились сообщения о возможности повторных случаев.1 олигонефронии в семье [Lieberman Е., 1976].
При наличии такой возможности желательно пренатальное исследование. Амниоцентез в настоящее время применяется для выявления цистиноза, финского типа врожденного НС.

Медико-генетическое консультирование должно обязательно проводиться в случаях повторных заболеваний органов мочевой системы в семье, при кровном родстве родителей, при повышенной частоте нефропатий в районе проживания семьи, при наличии у ребенка множественных стигм дизэмбриогепеза и врожденных пороков развития, при семейных случаях аллер-гозов, гипертонической болезни, тугоухости. Для своевременного выявления почечного дизэмбриогенеза необходимо обращать внимание на случаи заболевания почек, которое выявляется «случайно», имеют склонность к торпидному прогрессирующему развитию, особенно когда в семье уже есть почечная патология.
Если диагноз наследственного заболевания почек подтверж-ден, то при назначении лечения необходимо помнить следую-щее. При мутации гена патологический процесс связан с изме-нениями на одном из звеньев: ДНК — и РНК — белок — энзим— биохимическая реакция. При энзимопатиях симптомы нефропатий развиваются либо вследствие дефицита конечного продукта блокированной реакции, либо в связи с перегрузкой клеток и экстрацеллюлярной жидкости синтезированным в из-бытке веществом. Путь к коррекции может быть двух типов. Первый — кардинальное воздействие на уровне ДНК клетки, второй — паллиативный, на других уровнях генетической ин-формации. Первый путь — генная инженерия; по-видимому, ее реальное использование в нефрологической практике — дело отдаленного будущего. До появления возможностей использо-вания генной инженерии наиболее распространенным и дейст-венным оказывается «инженерия среды» — диетотерапия. В свя-зи с существованием фенокопий генетически детерминирован-ных заболеваний при определении варианта диетотерапии не-обходимо с максимальной точностью определить характер биохимического дефекта, определяющего развитие болезни. В частности, дифференцирование проксимального и дисталь-ного типов почечного тубулярного ацидоза и назначение щелочных жидкостей позволяет предупредить тяжелые осложнения этих вариантов тубулопатий [Edelmann С, 1973]. При нефропатий с оксалатно-кальциевой кристаллурией в случае семейной нестабильности клеточных мембран предупреждает развитие мочекаменной болезни назначение картофельно-капу-стной (антиоксалурической) диеты [Игнатова М. С. и др., 1972].
Паллиативные методы терапии врожденных и наследствен-ных заболеваний включают хирургическую коррекцию. При-мером является восстановление уродинамики при врожденных анатомических аномалиях строения органов мочевой системы. При врожденных и наследственных нефропатиях пересадка почки оказывается высокоэффективной, по-видимому, потому, что происходит восстановление синтеза белков и ферментов, отсутствующих или содержащихся в минимальных количествах у больного с наследственной нефропатией. Обязательна пере-садка трупной почки, так как у родственников может сущест-вовать патология в скрытом виде.

Целесообразно применение препаратов, стимулирующих, индуцирующих синтез ферментов. Следует помнить, что ГК для этой цели непригодны, особенно при наследственном нефрите [Фокеева В. В., 1978; Игнатова М. С, Вельтищев Ю. Е-, 1978]. Однако первый опыт использования анаболитов типа ретаболила при наследственном нефрите оказался успешным. Курсовое применение АТФ, кокарбоксилазы и витамина В6 приводит параллельно с повышением активности дегидрогеназ лимфоцитов крови к улучшению состояния больных с наслед-ственным нефритом. Примером использования антиметаболи-тов при лечении наследственных нефропатнн является приме-нение аллопуринола при гиперурикемин. При назначении раз-нообразных химиотерапевтических средств для лечения вторич-ных изменений, развивающихся при врожденных и наследст-венных нефропатнях, необходимо учитывать «генетический компонент» реакций человека на разнообразные лекарства. Достижения фармакогенетики должны использоваться при ле-чении больных с различными вариантами нефролатий. Побоч-ное «нефротоксическое» действие может зависеть не только от химической структуры препарата, но и от особенностей реак-ции, щ него почечной ткани,