Иммунокомплексный гломерулонефрит в клинике.

Большая часть иммунных нефритов человека (70—80,%) но сит .иммуно.комплексный характер. Циркулирующие иммуняы комплексы откладываются в мезангиуме и (или) в стенке клубочковых капилляров. В отличие от ГН, вызванного антителами, отложения иммуноглобулинов зернистые или глыбчатые. Среди иммуноглобулинов преобладают IgG, реже встречаются IgM .и еще реже IgA; в 2/з случаев обнаруживаются и компоненты комплемента. Такие же иммунологические механизмы могут иметь значение и в развитии поражения канальцев, в возникно-вении нтерстициальных нефритов с отложением иммунных комплексов вдоль канальцевой ЕМ, в сосудах. Гранулярные де-позиты IgG и комплемента .вдоль канальцевой БМ и в приле-гающей интерстициальной ткани часто обнаруживаются у боль-ных волчаночным нефритом, нередко в сочетании с интерстици-альными мононуклеарньши воспалительными инфильтратами. Недавно доказано, что гранулярный тип иммунных депозитов в клубочках возникает вследствие не только отложения циркулирующих иммунных комплексов, но ,и их локального (in situ) образования [Couser W. et al., 1978; Van Dammer, 1978]. В последнем случае иммунные комплексы образуются путем связывания циркулирующих антител с антигеном, который или является структурным элементом нормального клубочка или отложился здесь ранее [Golbus S., Wilson С, 1979]. Отложение антигена в значительной степени зависит от свойств самого. клубочка: захвата антигена мезангиальными клетками, электростатического заряда, биохимических, антигенных и, возможно, фильтрационных свойств капиллярной стенки.

Мезангиальные и еубэндотелиальные депозиты могут возни-кать в результате как отложения циркулирующих иммунных комплексов, так И их локального образования [Kijlstra et al., 1978]. Однако при введении ранее образованных иммунных комплексов никогда не удается получить их субэпителиальной локализации. Механизм локального образования, очевидно, единственный для субэпителиальных депозитов при экспери-ментальной мембранозной нефропатииу крыс [Couser W., 1978]. Субэпителиальные депозиты в этом случае возникают после связывания циркулирующих антител с антигеном, который яв-ляется составной частью нормальной капиллярной стенки, но иммунологически перекрестно реагирует с антигеном щеточной каемки проксимальных канальцев [Van Dammer В. J. et al., 1978]. Мембранозную нефропатию удается получить простым ,. введением антител к антигену щеточной каемки {пассивная мо-дель нефрита Хеймана у крыс).

В части случаев иммунные комплексы обнаруживаются и в сыворотке. О существовании иммунных комплексов можно кос-венно судить по гипокомплементемии, антиковдплементарным^ свойствам сыворотки, присутствии криоглобулинов. Для выяв-" ления иммунных комплексов в сыворотке используют различные, большей частью весьма-сложные методы, основанные на физико-химических свойствах комплексов — осаждение поли-( этиленгликолем, аналитическое ульграцентрифугирование, ульт-рацентрифугирование в градиенте плотности сукррзы, гельфиль-
транша или основанные на. способности иммунных комплексов дополнительно связывать комплемент. Наибдлее_ч^ьхтвительны, особенно в случае применения радиоизотопных методов, определение Cm, связывание бычьего конглютинина, использование комплементсвязывающих свойств культуры человеческих лим-фобластов линии Raji, которые не имеют на своей поверхности иммуноглобулинов, но содержат рецепторы для С3ь и C3d.

Иммунные комплексы обнаруживаются различными, методами в сыворотке больных ГН в Vs—7з случаев [Johnson А., 1975; Rossen R. et al., 1976], при волчаночном нефрите—несколько ч-аше ив больших количествах. В наших наблюдениях иммунные комплексы были~вынвлены в сыворотке у 22 из 61 больного хроническим ГН и у 18 из 24 больных волчаночным нефритом. Отмечается корреляция между обнаружением иммунных комплексов в сыворотке и активностью нефрита [Ooi J. et al., 1977]; редкость их выявления, возможно, связана с периодичностью образования.

Недавно иммунные комплексы были обнаружены и у детей со стероидо-чувствительным НС [Levinsky R. et al., 1978], у которых другие доказательства иммунной природы минимальны (основное доказательство — эффективность иммунодепрессивной терапии; обсуждается и роль IgE). Размер ком-плексов был значительно меньше, чем при CKiB, и в отличие от нее-они не связывали Ciq.
Улучшение методов определения иммунных комплексов сможет оказать помощь в назначении таких терапевтических мероприятий, как иммуносупрессия, плазмаферез, а возможно, и им-муносорбция.

Мало изучены факторы, способствующие отложению иммунных комплексов в тканях. Очевидно, имеют значение размер иммунных комплексов (большие комплексы быстрее удаляются мезангиальными клетками, что снижает их нефритогенность), авидность антител, изменение сосудистой проницаемости, ослабление фагоцитоза.

0.._размере иммунных комплексов можно судить по их пре-имущественной локализации. Так, в.^й?аанхии откладываются большие комплексы (образованные в избытке антител) или состоящие из „антигенов большого ...размера или больших, ИММу-НОГЛОбуЛИНОВ. (TgM)7
Неясны л факторы, определяющие тот или иной гистологи-ческий ответ на отложение иммунных комплексов; наблюдения на экспериментальных моделях [Dixon F., Wilson С, 1976] по-казывают, что для гистологического ответа большее значение имеют интенсивность и время отложения иммунных комплексов, чем их состав. Нефритогенность может зависеть и от физико-химических свойств иммунных комплексов, например большие комплексы лучше удаляются мезангиумом, что снижает их нефритогенность.

Накапливаются данные о роли механизма локального обра-зования иммунных-комплексов при ГН человека. Ввиду значи-
тельного сходства иммуногистохимических и клинических при-знаков мембранрзнрй невропатии человека и ее эксперимен-тальной модели у крыс предполагают, что механизмы их разви-тия также аналогичны. Ряд факторов действительно подтверж-дает, что субэпителиальные .иммунные комплексы при мембра-нозной неф]5огГатии могут возникать in situ. Однако в отличие от экспериментальной модели в образовании-этих, депозитов, вероятно, участвуют не только канальцевый, но и другие анти-"" гены, способные неиммунологическим путем связываться с капиллярной стенкой. Имеются данные о возможности неиммунного связывания свободной ДНК с клубочковой БМ in vitro, когда добавление. .анти-ДНК антител .приводило к локальному образованию иммунных комплексов в БМ.

С клинической точки зрения важен вопрос^) составе иммун-ных комплексов, приближающий нас к "шлжшёнию этиологии ГН. В каждом случае иммунокомплексного ГН надо тщательно искать возможные антигены — клинические и лабораторные признаки инфекций, неоплазм, эндогенные аутоантигены. Состав иммунных комплексов определяется им му ног ист ©химическим и методами или исследованием элюатоалз. БМ. Однако антигены, входящие в состав иммунных комплексов, известны пока лишь для небольшой части случаев ГН.
Среди эндогенных антигенов первыми следует назвать ядер^ ные антигены, роль которых в патогенезе волчаночного нефрита доказана. Установлено также значение антигенов щитовидной железы, почечных .канальцев, опухолей.

S. ORegan и соавт. (1976) описали 20-летнюю больную аутоиммунным тиреоиднтом, у которой развился мембранозный ГН с НС; при иммунофлюо-ресцентном исследовании в составе иммунных комплексов, помимо IgG и фракций комплемента, были выявлены два антигена щитовидной железы. Описано много_ ^лпьных-^кфвоидитом, -у.-дотарых.,.дефрит-рдавижя. ..да_,фоне лечения радиоактивнмм_йодом, т. е. развитие этого вида иммунокомплексного нефрита может быть ускорено терапевтическими .манипуляциями, повреждающими щитовидную железу и способствующими высвобождению тиреоглобу-лина.

Антигены щеточной каемки канальцев выявлены у ряда.боль-. ныхмембранозным ГНfNaru.se Т. et aL, 1976], а также у боль-ных серповидноклеточной анемией с нефритом. Наконец, при опухолях легкого, толстой кишки, npjs .меланоме нередко разви-__ вается мембранозный ГН; при этом" в клубочках выявляются.., антигены опухолей [Couser W. et al., 1974; Kaplan В. et al, 1976]. Удаление опухоли может вести к ремиссии нефрита.