Электролиты и вода. С точки зрения влияния на артериаль-ное давление наибольшее значение имеют натрий и вода. Уро-вень в крови натрия влияет на содержание других ионов — ка-лия, хлоридов, кальция, магния, а также на секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона.

Ненормально функционирующие почки могут не обеспечить должного выведения натрия и воды. Задержка их в организме приводит к развитию артериальной гипертонии вследствие уве-личения объема циркулирующей крови, набухания сосудистой стенки и повышения чувствительности ее рецепторов к прессор-ным влияниям. Повышение артериального давления в этих случаях можно рассматривать и как компенсаторную меру, которая направлена на восстановление функции почек.

В последние годы все большее внимание уделяется почечным депрессорным факторам и их роли в патогенезе гипертонических состояний. Один из простагландинов— простагландип А, обладающий наиболее сильным гипотензивным свойством, выделен только из почечной ткани. Вероятно, простагландины продуцируются в почках осмиофильными липидными гранулами ин-терстициалъных клеток мозгового вещества .[Muehrke R. et al., 1969]. Число гранул меньше у животных с экспериментальной гипертонией, чем у контрольных [Tobian L., 1972].
Простагландинам приписывается роль натрийуретического гормона. Введение простагландинов А2, Е2, Fii2 устраняет илт* уменьшает экспериментальную почечную гипертонию. Имеютс клинические данные о гипотензивном действии инфузии проста гландина А2, которое сопровождалось расширением артериол ¦ увеличением минутного объема крови [Lee J. et al., 1967, 1971 1973]. При этом почечный кровоток возрастает, активность pes нина в плазме не меняется. Не исключается,что патогенез эс сенциальной гипертонии может быть связан с дефицитом простагландинов.

Обнаруживается определенный антагонизм между действием простагландинов и ренин-ангиотензиновой системой. Ангиотен-
зин II увеличивает общее периферическое сопротивление, уре-жает сердечный ритм, уменьшает натрийурез и диурез, понижает активность ренина, увеличивает содержание глюкозы в крови. Простагландины обладают в отношении указанных функций противоположным действием [Werning С, Siegenthaler W., 1970]. Равновесие достигается с помощью механизма обратной связи. Обнаружена обратная зависимость между содержанием ренина и простагландиноподобных веществ в ишемических почках, удаленных у больных реноваскулярной гипертонией [Некрасова А. А. и др., 1970]. Нарушение взаимодействия этих систем играет роль в патогенезе экспериментальной почечной гипертонии [Шхвацабая И. К- и др., 1971].

К регуляции натрийуреза, по-видимому, имеет отношение и кининовая, система. Кинины — биологически разносторонне ак-тивные полипептиды, образующиеся в крови и тканях (в част-ности, в почках) под влиянием ферментов калликреинов, пред-ставляют собой в отношении кровообращения депрессорную систему функциональных антагонистов ангиотензина с выраженным ренотропным действием [Пасхина Т. С, 1966; Некрасова А. А. и др., 1967, 1973]. Брадикинин и каллидин снижают артериальное давление в результате расширения мелких сосудов со снижением общего периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса. Эта система, вероятно, имеет от-
j ношение и к регуляции внутрипочечного кровотока. Брадикинин оказывает натрийуретическое действие: введение его в почечную артерию вызывает увеличение натрийуреза на стороне введения [Adetuiybi A., Mills J., 1972]. По данным А. А. Некрасовой и соавт., длительное повышение активности кининовой системы в ответ на повышение сопротивления почечных сосудов приводит к истощению этой системы при нагрузках с еще большим повышением почечного сосудистого сопротивления и тенденцией к снижению почечного кровотока.
Конкретное клиническое значение нарушений депрессорных систем в патогенезе ПГС недостаточно ясно.

Роль гипергидратации как основного звена в патогенезе под-держания артериальной гипертонии наиболее очевидна при ОПН, остром нефрите, ренопривной гипертонии и у многих больных с ХПН в терминальной фазе. Эти больные плохо переносят нагрузку жидкостью и солью и, наоборот, артериальное давление снижается у большинства из них при удалении излишков воды и натрия посредством гемодиализа. При хронических заболеваниях почек с ПГС содержание общего обменноспособного натрия в организме имеет лишь небольшую тенденцию к увеличению и предполагается перераспределение натрия в организме в сторону увеличения внутриклеточной его фракции [Шхвацабая И. К-и др., 1976].
Ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Одной из эндо-кринных функций почек является выработка ренина юкстагло-мерулярными клетками. Секреция ренина стимулируется падением концентрации натрия в крови и снижением артериального давления, а также различными агентами, известными как р-адреностимуляторы. В плазме ренин реагирует с продуцируе-мым в печени антиотензиногеном (аг-глобулином), образуя малоактивный декапептид ангиотензин I, который затем в результате ферментативного процесса превращается в октапептид ангиотензин II, являющийся сильным вазоконстриктором. Ангиотензин II стимулирует секрецию альдостерона корой надпочечников и увеличивает реабсорбцию натрия в канальцах почки; он связан также с симпатической нервной системой, активирует выделение катехоламинов надпочечниками. Ангиотензин II сравнительно быстро инактивируется в крови ферментом ангиотеизиназой, ме-таболиты выделяются почками. Таким образом, указанные про-цессы, условно объединяемые в ренин-ангиотензин-альдостеро-новую систему, во многих звеньях связаны с функцией почек.
У некоторых больных с ПГС активность ренина в плазме увеличена, что может способствовать повышению артериального давления. По-видимому, этот процесс играет роль при тех забо-леваниях почек, при которых может возникнуть ишемия в обла-сти юкстагломерулярных клеток, однако они функционально должны быть сохранены. При стенозе почечной артерии нередш> обнаруживается повышение активности ренина, особенно в крови из почечной вены на пораженной стороне, или повышенный вы-брос ренина в ответ на стимуляцию (резкое ограничение соли). У небольшой части больных с терминальной почечной недоста-точностью гипертония является ренинзависимой. Гемодиализ у, них не способствует снижению гиперренинемии и артериального давления, тогда как двусторонняя нефрэктомия понижает ренин плазмы и дает гипотензивный эффект. Увеличение активности ренина плазмы и пропорциональное повышение артериального давления находят у части больных с различными паренхиматоз-ными заболеваниями почек. При злокачественном гипертониче-ском синдроме активность ренина и ангиотензина обычно увели-чена [Pickering G., 1968; Куценко А. И. и соавт., 1980], однако^ это отчасти или полностью может быть следствием некротизи-рующего поражения артериол и вторичной ишемии почек при этом синдроме. Повышенная активность ренина плазмы бывает у лиц, страдающих (обычной незлокачественной) гипертонической болезнью и, таким образом, сама по себе не имеет дифференциально-диагностического значения.
Надо отметить, что у тех больных, у которых находят повы-шение активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, по-видимому, в большинстве случаев оно не является единственным или ведущим механизмом поддержания ПГС.

Нервная система. Хотя центральнонервное звено регуляции артериального давления существенно не затронуто при заболе-ваниях почек, различные неблагоприятные влияния на цент-ральную нервную систему, эмоциональный стресс могут ока-заться добавочным фактором, утяжеляющим течение ПГС.

Больные с ПГС могут быть весьма чувствительными к эмоцио-нальным воздействиям и реагировать на них гипертоническими кризами.
Вегетативная регуляция кровообращения связана с вазомо-торными центрами головного мозга. Эти центры подвержены влиянию многочисленных факторов. Существенным признается рефлекторное влияние со стороны барорецепторов, находящихся в каротидном синусе, аорте, легочной артерии и других зонах, основная функция которых, видимо, и сводится к выравниванию артериального давления путем обратной связи. По современным представлениям, артериальная гипертония, вызванная какой-либо причиной, существующая в течение нескольких дней, приводит к снижению чувствительности барорецепторов, что ориентирует вегетативную регуляцию кровообращения на более высокий уровень артериального давления.

Изучение барорецептивной активности у больных с ХПН по крутизне линейной регрессии интервала R—R и систолического артериального давления в ответ на изменение артериального давления, вызванное быстродействующими медикаментами, по-казало, что чувствительность барорецепторов снижена у больных почти независимо от высоты давления, как до нефрэктомии,так и после нее [Lazarus J. et al., 1973]. Авторы предполагают, что это может быть обусловлено многими факторами — длительно существующей гипертонией у части больных, анемией, поражением сердца, но прежде всего — вторичной вегетативной нейро-патией, свойственной больным с ХПН.

Увеличение симпатической активности может быть связано с повышенным образованием катехоламинов, замедленным их метаболизмом и выделением, а также с повышением сердечно-сосудистой адренергической реактивности. При ХПН происхо-дит некоторое замедление метаболизма катехоламинов. Реак-тивность адренергических рецепторов, в частности бета-рецепторов, через которые реализуется высвобождение ренина, определяется многими факторами, включая содержание в крови мочевины, рН крови, и, таким образом, может оказаться измененной при ХПН.
Сосудистую реактивность при артериальной гипертонии в целом находят повышенной, хотя изменения ее могут быть неодинаковыми в разных бассейнах и при различных заболеваниях, сопровождающихся гипертонией. Этот вопрос всесторонне изучен путем измерения регионального давления и кровотока с местным введением вазоактивных веществ (чтобы избежать рефлекторных влияний) и местным определением количества вазо-активного вещества и радиуса сосуда при стандартных условиях [Mendlowitz М., 1974]. Увеличение реактивности сосудов пальца руки более характерно для гипертонической болезни, в то время как при ПГС оно выявляется лишь у некоторых больных. Выявляемое при гипертонии повышение сосудистой реактивности обычно не является строго специфичным, т. е. оно относится к различным неврогенным и гуморальным, эндогенным и экзоген-ным факторам, вызывающим вазоконстрикцию. Оценка сосуди-стой реактивности в клинике становится все более доступной [Палеев Н. Р. а соавт., 1977; Подколодная О. А. и соавт., 1978; Дзизинский А. А., Щепотин Ю. Б., 1980, й др.].

По-видимому, особенности нервной регуляции в большинстве случаев играют второстепенную роль в поддержании ПГС.
Наследственность. ПГС и гипертоническая болезнь. Наслед-ственность не играет существенной роли при наиболее распрост-раненных заболеваниях почек.5 Значение ее признается для поли-кистоза, диабетического гломерулосклероза, некоторых форм первичного амилоидоза.«Следует, однако, отметить, что гипертоническая болезнь, в возникновении которой роль наследственного фактора признается большинством авторов, достаточно часта, чтобы иногда случайным образом сочетаться с заболеванием почек. Примерно 10% населения страдают гипертонической болезнью. Если допустить возможность случайных сочетаний гипертонической болезни и заболевания почек, надо признать, что 10% лиц с заболеваниями почек страдают также гипертонической болезнью. В таких случаях у больного почечным заболеванием с ПГС в семье может быть выявлена необычно частая артериальная гипертония. Нераспознавание сочетанной природы гипертонии может быть одной из причин отсутствия гипотензивного эффекта оперативного лечения одностороннего поражения. почек. Выявление лиц с сочетанной природой гипертонии пред-, ставляется практически очень трудным, если последователь-; ность развития у пациента гипертонической болезни и заболева-вания почек не установлена документально. Известное диагностическое значение может иметь то обстоятельство, что пик заболеваемости гипертонической болезнью относится к более позднему возрасту, чем максимум заболеваемости болезнями почек с ПГС.
ПГС по многим клиническим и патофизиологическим аспек-там тесно связан с гипертонической болезнью. Обращает на себя внимание обнаруженное рядом авторов повышение активности1 ренина крови и гипертрофии юкстагломерулярного аппарата у части больных в начальной стадии гипертонической болезни [Шхвацабая И. К., Коздоба О. А., 1975]. Существует мнение, что наследственный дефект при гипертонической болезни прояв-ляется нарушением именно деятельности почек. Согласно разви-ваемым Ю. В. Постновым (1972—1981) представлениям, в осно-ве гипертонической болезни лежит генетически обусловленный дефект проницаемости клеточных мембран, в частности, для натрия, что отягощает функцию почек и, по предположению ав-тора, активирует сервомеханизмы, поддерживающие повышение артериального давления. Таким образом, почке приписывается существенная роль в развитии эссенциальной гипертонии. Неко тор ые- авторы [Grollman А., 1969] указывают даже на услов-ность разделения ПГС и гипертонической болезни вообще, считая, что гипертония при гипертонической болезни также является нефрогенной. Разумеется, эти взгляды не являются основанием для пересмотра существующих нозологических подразделений. Под ПГС все однозначно понимают гипертонические состояния, патогенетически связанные с первичным заболеванием почек.

Региональный кровоток, ПГС и атеросклероз. Обнаружены некоторые особенности региональной гемодинамики при ПГС по сравнению с гипертонической болезнью. По J. Brod и соавт. (1975), при умеренном ПГС (хронический нефрит, пиелонеф-рит— без почечной недостаточности и анемии) найдено увеличение сердечного выброса, главным образом ударного объема, повышение сопротивления сосудов почек и кожи; общее периферическое сопротивление, сопротивление сосудов мышц и висцеральное сосудистое сопротивление были нормальными. При гипертонической болезни чаще отмечалось увеличение общего периферического сопротивления, висцерального сосудистого сопротивления и сопротивления сосудов почек, а сопротивление сосудов мышц оказалось сниженным.

Длительно существующий и недостаточно леченный ПГС, как и всякий гипертонический синдром, ведет к гипертрофии со-судистой стенки, изменению интимы, артериосклерозу. Гипертонический синдром является одним из наиболее сильных и несомненных факторов риска атеросклероза, в частности ишемиче-ской болезни сердца. ПГС, особенно в сочетании с гиперлипиде-мией, наблюдаемой у некоторых лиц с болезнями почек (нефро-тический синдром, ХПН), также может быть таким фактором риска. Утолщение интимы и атеросклероз могут распространяться и на крупные сосуды и аорту. Атеросклероз почечных артерий в свою очередь может вести к ишемии почки и через активацию ренин-ангиотензинового механизма поддерживать или усиливать гипертонию.

Центральная гемодинамика. Нарушения отдельных звеньев регуляции артериального давления могут вести к гипертонии через изменения центральной гемодинамики различного характера, а именно путем преимущественного увеличения сердечного выброса или общего периферического сопротивления, или обоих этих показателей. Среди показателей центральной гемодинамики, доступных для клинического изучения, относительно большее значение имеет величина сердечного выброса, получаемая, например, непосредственно при обработке кривой разведения. Общее периферическое сопротивление рассчитывается, исходя из минутного объема и среднего артериального давления, и как производная величина включает ошибки измерения исходных величин. Поэтому при выделении гемодинамических вариантов нам представляется более правильным опираться на минутный объем, хотя любые сдвиги в центральной гемодинамике, сопровождающие повышение артериального давления, предполагают несоответствие между минутным объемом и общим периферическим сопротивлением (в частности, в случае высокого минутного объема — недостаточное уменьшение сосудистого сопротивления).

Мы исследовали центральную гемодинамику методом разведения красителя у 174 больных с различными хроническими заболеваниями почек с ПГС, находившихся в стационаре. К нормальному сердечному выбросу (эу-кинетический вариант) мы относили минутный объем от 4,5 до 7,5 л (что соответствует ЛГ±1,5о* нашей контрольной группы). Вариант с минутным объемом менее 4,5 л считали гипокинетическим, более 7,5 л — гиперкинетическим.

При хронических паренхиматозных заболеваниях почек с ПГС (без сердечной и почечной недостаточности) изменения центральной гемодинамики оказались весьма различными. Не-сколько более характерным является увеличение сердечного выброса, наблюдавшееся у большинства больных, и в меньшей степени — повышение общего периферического сопротивления. Отмечены некоторые особенности клинической характеристики больных с различными гемодинамическими вариантами ПГС. Больные с гиперкинетическим вариантом отличались в среднем более молодым возрастом, несколько меньшей продолжитель-ностью гипертонического синдрома и явным преобладанием ла-бильной гипертонии. Уровень артериального давления колебался в широких пределах при разных вариантах, но в среднем был более низок при гиперкинетическом варианте. У больных с гипокинетическим вариантом отмечены противоположные тенденции. Снижение артериального давления в процессе лечения сопровождалось снижением сердечного выброса у больных с гиперкинетическим вариантом и снижением общего периферического сопротивления у больных с гипокинетическим вариантом.

Для больных, у которых хроническое заболевание почек с ПГС осложнилось сердечной недостаточностью, несколько более характерным оказалось гипокинетическое кровообращение с высоким общим периферическим сопротивлением. При ХПН ПГ почти закономерно сочетается с гиперкинетическим кровообра щением.

Общее периферическое сопротивление определяется не тольк просветом артериол, но и вязкостью крови.

Вязкость крови в больших сосудах в основном зависит от содержания в ней эритроцитов, а в малых сосудах играет роль также содержание и со став белка плазмы. У большинства больных с ПГС вязкость крови не изме нена. При ХПН, сопровождающейся обычно анемией, и при нефротическо-синдроме особенности крови способствуют скорее снижению общего перифе рического сопротивления.

Отсутствие гемодинамического стереотипа при ПГС показа но многими исследователями. Попытки выделить наиболее ха рактерные гемодинамические варианты при определенных нозо логических формах дают противоречивые результаты. Например при реноваскулярной гипертонии некоторые авторы находя склонность к увеличению сердечного выброса [Frohlich Е. et al 1967]. А. П. Рапопорт (1973) обнаружил, что ПГС при хрони ческом пиелонефрите и нефроптозе без сужения почечной артерии сочетается с повышением сердечного выброса, а при суже-нии почечной артерии и при тяжелых паренхиматозных заболе-ваниях почек — с повышением общего периферического сопро-тивления Б. М. Шершевский и Е. С.Жестикова (1976) показали, что у большинства больных хроническим нефритом и особенно хроническим пиелонефритом гипертония сочетается с увели-чением общего периферического сопротивления и лишь у мень-шей части больных, преимущественно хроническим нефритом, отмечено и повышение сердечного выброса. Л, И. Фогельсон и Т. Е. Сокирко (1970) нашли, что при ПГС показатели общей ге-модинамики в среднем вообще мало изменены, незначительно увеличены сердечный выброс и общее периферическое сопротивление, мало уменьшен объем циркулирующей крови.

Нами показано, что, несмотря на некоторые характерные тенденции, выявляемые при анализе средних данных по груп-пам, практически при всех изученных нозологических формах можно встретить все гемодинамические варианты. Исключение составляет злокачественный гипертонический синдром, при котором гиперкинетический вариант не встречался. Таким образом, учитывая важность этого вопроса для выбора лечения, представляется важным внедрение в практику и распространение доступ-пых методов, позволяющих прямо или косвенно оценить основные особенности центральной гемодинамики у каждого больного с ПГС.

Заключение по патогенезу ПГС. Поражение почек может привести к артериальной гипертонии различными путями. Задержка натрия и воды ведет к увеличению объема крови, в части случаев— к повышению сердечного выброса. Одновременно., отек сосудистой стенки может увеличить общее периферическое сопротивление как механическим путем, так и вследствие усиления сосудистой реактивности на вазопрессорные вещества даже в нормальных концентрациях. Этот механизм наиболее очевиден при остром нефрите и ОПН. Поражение сосудов почек (больших и малых), приводя к местной ишемии, запускает ренин-ангиотен-зиновый механизм. Иммунное поражение артериол (только почек или более широкое), как это может наблюдаться при хроническом ГН, волчаночном нефрите, узелковом периартериите, амилоидозе и некоторых других заболеваниях, ведет к повышению общего периферического сопротивления и гипертонии независимо от вазоконстрикции и изменения сосудистой реактивности. Гибель почечной ткани сопровождается снижением эндокринной функции почек, в частности уменьшением выработки некоторых простагландинов. Конкретная роль этого фактора в поддержании гипертонии при ХПН, а также ренопривной гипертонии, остается малоизученной. Снижение чувствительности ба-рорецепторов и ускорение в дальнейшем под влиянием гипертонии развития артериосклероза и атеросклероза могут быть дополнительными факторами, поддерживающими нефрогенную (как и любую другую) гипертонию.

Особенности патогенеза ПГС при отдельных нозологических
Формах. Механизм развития и поддержания гипертонии даже в пределах одной нозологической формы может быть-неодинаков-у разных больных. Пр-и некоторых заболеваниях определенные-механизмы являются более характерными.

Наиболее понятным представляется механизм гипертонии пр№ стенозе почечной артерии. Ишемизированная почка реабсорби-рует натрий в увеличенном количестве. Это приводит к падению* содержания натрия в дистальных канальцах, на уровне юкста-гломерулярного аппарата, что признается основным стимулом повышения выработки ренина. Возникающий при этом гипертонический синдром связывают с интенсивной выработкой ренина и ангиотензина, который путем вазоконстрикции обусловливает повышение общего периферического сопротивления. Тот же механизм приводит к гиперальдостеронизму с увеличением объема крови и сердечного выброса и, возможно, с повышением сосудистой реактивности на вазоактивные вещества. Эффективность. оперативного лечения (при условии небольшой продолжитель-ности гипертонии, менее 1—2 лет, и более чем двукратного по-вышения активности ренина в почечной вене на стороне пора-жения) подтверждает роль ренин-ангиотензинового механизма.

Стеноз почечной артерии может быть следствием атероскле-роза или фибромускулярной гиперплазии. Таким образом, строго говоря, это сосудистое заболевание, а не1 почечное. Атеросклероза почечной артерии с сужением обычно в проксимальной трети. чаще наблюдается у пожилых мужчин. Фибромускулярная гиперплазия, одно- или двусторонняя, с вовлечением обычно средней и дистальной третей почечной артерии, чаще наблюдаете» у женщин в возрасте от 20 до 50 лет. Из результатов обычного»; клинического обследования диагностическое значение имеет сосудистый шум, иногда изменчивый, который прослушивается у половины больных со стенозом почечной артерии по средней линии в области пупка или несколько латеральнее. Надо отметить,. что сосудистый шум в этой области изредка выслушивается и у* здоровых людей. Сочетание шума с гипертонией заставляет заподозрить стеноз почечной артерии. У значительной части боль>-ных — до 30% [Арабидзе Г. Г., 1981] гипертония протекает в. злокачественной форме. Анализ мочи, нехарактерен. В кров изредка отмечается склонность к эритроцитозу.

Диагноз ставится главным образом на основании инструмен талыюго и лабораторного обследования. Внутривенная пиело графия позволяет выявить уменьшение почки на пораженно стороне, по крайней мере на 1,5 см. Накопление контрастног вещества на пораженной стороне замедленно. При выявлени этих изменений целесообразна аортография. Диагностическо значение имеет обнаружение сужения просвета почечной арте рии на 70% и более, потому что лишь такое сужение .приводи к ишемии почки и реноваскулярной гипертонии. Поэтому важно особенно с точки зрения прогноза результатов оперативного лечения, показать снижение функции почки на пораженной сторо-не. Отчасти она может быть оценена по данным радиоизотопной ренографии, но более показательно — по повышению активности ренина в почечной вене на пораженной стороне. Разрабатывается количественная оценка прогноза хирургического лечения этих больных [Кротовский Г. С. и соавт., 1981] с учетом большого ¦числа факторов.

Предполагается, что сходный механизм поддержания гипер-тонии отмечается и при некоторых других заболеваниях почек, когда ишемия почечной паренхимы тоже имеет место, хотя и не •столь очевидно, как при стенозе почечной артерии. Этот меха-низм допускается при хроническом пиелонефрите, быстро про-грессирующем нефрите, перегибе мочеточника, кистозной почке, а также при узелковом периартериите, системной склеродермии. При хроническом пиелонефрите ПГС возникает сравнительно поздно, по мере распространения фиброза почечной ткани. При ¦недлительно существующем пиелонефритическом ПГС активное противоинфекционное лечение или хирургическое излечение одностороннего процесса могут привести к снижению артериального давления. При хронических паренхиматозных заболеваниях -почек природа гипертонии, вероятно, более разнообразна.

При остром нефрите и ОПН ПГС обусловлен прежде всего задержкой натрия и воды с развитием гипергидратации и увели-чением сердечного выброса в большинстве случаев. Общее периферическое сопротивление существенно не меняется. Гипертония уступает диетическому или лекарственному выравниванию вод-(но-солевого баланса.

При ХПН в подавляющем большинстве случаев ведущим ме-ханизмом ПГС является водно-солевая задержка и гипергидра-тация. Примерно у 5% больных основное значение приписывают ¦повышенной активности ренина плазмы. Кроме того, имеют значение еще ряд взаимно связанных факторов — выраженность .анемии, состояние миокарда, изменение реактивности адреноре-цепторов и барорецепторов (как проявление свойственной этим -больным нейропатии), различные изменения центральной гемодинамики и, возможно, дефицит лростагландинов. Создание ар-ггериовенозного шунта при лечении гемодиализами значительно ¦усиливает гиперкинетический характер кровообращения. Лечение гемодиализами с использованием ультрафильтрации позволяет устранить гипергидратацию и, таким образом, смягчить ПГС у большинства больных. При ренинзависимом ПГС гипертония поддается гемодиализу только после бинефрэктомии. ¦У небольшой части больных гипертония сохраняется после бн-.иефрэктомии, несмотря на гемодиализ. Предполагается, что у них ПГС связан главным образом с дефицитом почечных де-прессорных факторов. Неоднородностью гипертонического синдрома при ХПН объясняется разнообразие гемодинамических ^реакций на Гемодиализ и сложность индивидуального гипотензивного лечения.