Патогенез нефротических отеков сложен и складывается из ряда патофизиологических механизмов. Несомненна роль гипо-протеинемии и гипоальбуминемии. Однако один этот фактор не имеет решающего значения, о чем говорят наблюдения над врожденной гипоальбуминемией, никогда не сопровождающейся отеками. Очевидно, для их возникновения вслед за снижением белка крови необходимо включение других механизмов. Такими механизмами последовательно признаются снижение онкотиче-ского давления сыворотки крови, уменьшение объема циркулирующей крови, нарушение сосудистой проницаемости в сторону ее повышения для воды и в меньшей мере для белков (за счет активности фермента гиалуронидазы, гипокальциемии, гистами-немии, деполимеризации мукополисахаридов межклеточного вещества тканей, активации калликреин-кининовой системы). Одним из последствий уменьшения объема циркулирующей крови является возбуждение рецепторов сосудистой стенки, что включает компенсаторные механизмы поддержания в нутрис о суд истого объема с их гормональной регуляцией, в частности усиленное образование корой надпочечников альдостерона.Главные факторы патогенеза отека при НС, признаваемые большинством авторов [Молчанов Н. С, Ратнер М. Я., 1963; Ратнер Н. А., Герасимова Е. Н., 1966; Елисеев О. М., 1969; Wursten D., Steigenthaler W., 1975; Coggins С, 1978; Weil M. et al., 1979], приведены на схеме 2.

В тесной связи с отеками и диспротеинемией при НС находятся электролитные сдвиги в сыворотке крови.
Характерной чертой НС является нарушение фосфорно-каль-циевого обмена и связанного с ними метаболизма витамина D. Эти нарушения выражаются в гипокальциемии (причем за счет не только белковосвязанного кальция, но и главным образом его ионизированной фракции), гипокальциурии с клиническими признаками тетании (чаще у детей), остеопороза и остеомаляции [Massry Sh., Goldstein D., 1978], Близки к этим изменениям нарушения состава и количественного соотношений основных микроэлементов как в плазме крови, так и в клеточных ее элементах. В частности, могут встречаться случаи НС с резко вы-раженной гипоцинкемией, пониженным уровнем железа и ко-бальта, на фоне которых развиваются анемия, тяжелые дистро-фические изменения кожи и ее дериватов, отставание в росте детей с длительно существующим НС.
Помимо рассмотренных выше признаков НС, достаточных для его диагностики, при этом состоянии формируется ряд и других вторичных биохимических и клеточных изменений. К ним относится гиперкоагуляция крови, проявления которой при НС могут варьировать от небольшой степени активации свертывающей системы до претромботического состояния, криза локальной или диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.

Механизм внутрисосудистой коагуляции сопровождается де-позицией фибрина в капиллярных петлях клубочков; кроме того, фибриноген, проходя в просвет боуменовой капсулы при подостром нефрите, участвует IB образовании полулуний. Отло-жение фибриноген-фибрина в структурах почек наиболее часто отмечается при НС волчаночной этиологии (76,5% случаев, по нашим данным), реже при НС на почве брайтова, или первич-ного, нефрита (44,4%). О том, что локальная внутрисосудистая коагуляция является патогенетическим эвеном самой гломеруло-нефропатии, а не только НС, говорит следующий факт: депозиты фибрина в клубочках обнаруживаются достаточно часто и при латентной форме ГН (36,8%). Учащению его при НС способствует или предрасполагает к этому состояние депрессии системы фибринолиза и снижение антикоагулянтной активности крови и мочи [Тареев Е. М. и др., 1976; Андреенко Г. В. и др., 1976, и др.]. Лишь в редких случаях (около 5%) при НС различной этиологии удается наблюдать высокую фибринолитиче-скую активность, проявляющуюся геморрагическим диатезом. Факторами, способствующими гиперкоагуляции, являются снижение уровня природных ингибиторов протеиназ, таких, как антитромбин-Ш и ai-антитрипсин при повышении уровня главного антиплазмина — аг-макроглобулина, а также усиление адгезивных свойств тромбоцитов. Дополнительную роль при НС, по-видимому, могут играть такие факторы, как гипоальбумине-мия, что отражается на функциях тромбоцитов и реологических свойствах крови, дистрофия капиллярного эндотелия с резким снижением тканевого активатора плазминогена. Все эти факторы при НС приводят к нарушениям микроциркуляции в капиллярах клубочков, снижению функций почек и через трансформацию нерезервированного фибрина в гиалин — к склерозированию клубочков. Наиболее информативны в отношении диагностики локальной внутрисосудистой коагуляции у больных с НС повышенный уровень продуктов деградации фибрин-фибри-ногена (ПДФ), снижение времени теста толерантности плазмы к гепарину, нормальный или сниженный уровень фибриногена, повышенное содержание в плазме растворимых комплексов фибрин-мономеров, снижение частичного тромбопластинового и тромбинового времени. Число тромбоцитов в граммах на 1 л крови и гемоглобин при этом снижены. Активность гепарина, фибринолитическая активность плазмы, уровень общей анти-тромбиновой активности, антитромбина-Ш могут быть при этом вариабельны. Своеобразно изменена при НС система иммунитета, особенности которой скорее зависят от основной нефропатии (волчаночный нефрит, амилоидоз или мембранозная нефропа-тия), чем от степени протеинурии. В литературе НС нередко относят к приобретенным иммунодефицитам, вкладывая в это понятие недостаток в сыворотке крови определенных иммуноглобулинов, снижение в крови популяции Т-лимфоцитов, гипо-ком племен тем ию (по гемолитической активности комплемента или по дефициту в крови определенных фракций этой системы, например Сз). Эта точка зрения верна лишь в общих чертах^ так как встречаются формы НС с разнонаправленными изменениями указанных выше показателей. Так, при активном волча-ночном НС может быть повышен уровень IgG, уменьшено содержание Т-лимфоцитов в крови при нулевой, а иногда субнормальной гемолитической активности комплемента. При многих кли-нико-морфологических типах хронического ГИ с НС снижения уровня Т-лимфоцитов нередко нет, в то же время существенно понижен уровень IgG. Активность комплемента при этом заболевании колеблется в широких пределах. Дисфункция иммунитета у больных с НС проявляется и в различии изменений клеточного звена иммунной системы — снижением реактивности лимфоцитов на неспецифические раздражители (ФГА и др.) и повышением органоспецифической (на антигены структур почки) ги-перчувствительности замедленного типа (ГЗТ) [Траянова Т. Г., 1977]. У ряда больных, как правило, со значительной лимфоци-турией (20—80% от лейкоцитов мочевого осадка) удается обнаружить в моче Т-лимфоциты [Козловская Л. В. и др., 1979]. Это позволяет предположить лимфоцитарный характер клеточной инфильтрации почки на высоте воспаления и НС с развитием локальной ГЗТ. Если Т-лимфоциты из почки имеют киллерные свойства, то их наличие следует рассматривать как новый патогенетический признак активности гломерулонефропа-тии вообще и НС в частности. Эквивалентным этому является также обнаруженный [Козловская Л. В. и др., 1976] LE-клеточ-ный тест, индуцированный мочой больных с НС. Этот тест заключается в образовании LE-клеток и круглых гомогенных ге-матоксилиновых телец (КГГТ) при воздействии мочи больных нефропатиями in vitro на лейковзвесь из крови здоровых лиц. Положительные результаты (33%) закономерно обнаруживались у больных с НС различного происхождения (на почве брай-това и волчаночного нефритов и амилоидоза) против 7% поло-жительных находок КГГТ (но не LE-клеток) при обострении ла-тентного нефрита. Поскольку этот феномен при хроническом нефрите и амилоидозе не воспроизводился с кровью больных и не было его параллелизма в крови и моче при системной крас-ной волчанке, предположили возможность местного (в почках^ в мочевой системе) синтеза LE-фактора (антинуклеарных антител) в ответ на в избытке освобождающееся ядерное вещество в. условиях воспалительной деструкции клеток органа и гибели фагоцитов. Частота этого феномена при активных нефропатиях, клиническим эквивалентом которых, несомненно, является НС, рассматривается как новое доказательство аутоиммунного меха-низма, формирующегося на (Высоте воспалительных реакций в почке.

Выраженные гуморальные нарушения и изменения в системе иммунитета сказываются на метаболизме и функциональном со-стоянии лейкоцитов крови. Как показано цитохимическими ис-следованиями, при НС в лимфоцитах снижается активность-окислительно-восстановительных ферментов (сукцинат- и аль-фа-глицерофосфат дегидрогеназ) и кислой фосфатазы. Степень снижения активности: дегидрогеназ зависит от выраженности НС. Ферментный профиль нейтрофильных лейкоцитов характеризуется повышенной активностью щелочной и кислой фосфатаз [Комиссарова И. А. и др., 1974; Кочубей Л. Н., 1976]. Со снижением активности лейкоцитарных ферментов, имеющих значение для энергетического обеспечения (НАДФ-Н2-оксидаза), переваривающей (щелочная фосфатаза) и бактерицидной (миело-перокеидаза) функций клетки, сочетается ослабление функции фагоцитоза [Мирошниченко Н. Г., 1980]. Степень нарушения-фагоцитарной функции лейкоцитов крови коррелирует с активностью почечного процесса, достигая максимального снижения при НС у больных брайтовым и волчаночным нефритом, несколько менее выражено при амилоидном НС. По-видимому, также вторично по отношению к главным изменениям гуморальных систем крови развивается нарушение фагоцитарной функции; нейгрофилов и моноцитов (макрофагов) в тканях (коже, почках). На высоте НС в периферической крови у многих больных выявляются анемия, гипо-, нормо- или гипертромбоцитоз и повышение СОЭ.

В мочевом осадке, помимо эритроцитов (степень гематурии зависит от основного заболевания), могут определяться в зна-чительном количестве лимфоциты (10—60%), что характерно для высокой активности нефропатии. При амилоидном НС ос-новной клеткой мочевого осадка являются нейтрофилы. Помимо гиалиновых цилиндров, при НС обнаруживаются и восковидныег в которых белок расположен плотно и поэтому они имеют серо-вато-желтый цвет, напоминающий воск. Наличие восковидных цилиндров соответствует большой протеинурии.

На основании всех приведенных фактов НС можно рассмат-ривать как состояние, характеризующееся сложным комплексом1. расстройств гуморальных и клеточных систем, обеспечивающих гомеостаз. Одни из этих расстройств являются подлинно патогенетическими, возникая на базе «поломки» функции и (или) структуры тканей, другие формируются в овязи с компенсаторой активностью систем. Такой дифференцированный подход к трактовке симптомов НС важен для разработки лечебных меро-приятий этого состояния.