Своевременная диагностика криза отторжения является од-ной из основных трудностей ведения больных после трансплан-тации почки. В раннем послеоперационном периоде, когда еще не удалось добиться устойчивого равновесия между пересажен-ным органом и организмом реципиента, опасность развития дан-ного осложнения особенно велика. По нашим наблюдениям и данным литературы, до 80% кризов отторжения развивается в первые 2—3 мес после операции. В центре трансплантации ВНИИКиЭХ, как и в большинстве других, принято разделение реакции отторжения на сверхострую, острую и хроническую. Сверхострое отторжение развивается, как правило, во время операции и характеризуется внезапным прекращением мочеот-деления, трансплантат становится цианотичным, дряблым, при-обретает мраморный рисунок. При ревизии анастомозов прохо-димость их не нарушена. В 6 случаях сверхострого отторжения,. наблюдавшихся во ВНИИКиЭХ, ни в одном из них не удалось добиться восстановления функции трансплантата, который был удален у всех больных.

В подавляющем большинстве случаев острое отторжение развивается в раннем послеоперационном периоде: хроническое отторжение больше свойственно отдаленному послеоперационному периоду. В настоящее время диагностика кризов отторжения основывается на применении целого комплекса клинических, лабораторных, инструментальных и иммунологических тестов. Такое обилие диагностических методов свидетельствует о том, что ни один из них не является абсолютно и полностью достоверным. С другой стороны, необходимость комплексного исследования продиктована еще и тем, что ряд причин также приводит к ухудшению функции трансплантированной почки и имитирует клинику криза отторжения. В мировой литературе все чаще стал фигурировать термин «псевдоотторжение» [Matas A. et al., 1976, ¦1977]. К факторам, вызывающим ухудшение функции трансплантата и симулирующим клинику криза отторжения, относятся типергликемия, обструкция мочеточника, лимфоцеле со сдавленней трансплантата, рецидив основного заболевания, инфекционные осложнения.

Криз отторжения, развивающийся в раннем послеоперацион-ном периоде, характеризуется обычно бурной клинической кар-тиной, для которой характерны стойкая гипертензия, гипертер-мия, пик которой приходится на утренние и дневные часы, со-кращение диуреза, болезненность в области трансплантата, не-приятные ощущения в суставах. Пальпаторно можно отметить болезненность и увеличение размеров трансплантированной почки, повышение ее плотности.

В настоящее время определение концентрации креатинина и его клиренса остается одним из самых распространенных мето-дов контроля за функцией трансплантированной почки и важ-ным тестом в диагностике криза отторжения. Но этот метод не является строго специфичным. Определение активности некото-рых энзимов крови и мочи более точно указывает на развитие данного осложнения. Таким ферментом является лизоцим (му-рамидаза). Как показал наш собственный опыт и данные других авторов [Leemhis М. et al., 1972; Ravnskov U. et al., 1972; Thompson A. et al., 1977], определение уровня лизоцима в моче является тонким и достаточно надежным тестом. Этот энзим на-ходится в клетках почечного эпителия и в норме практически не содержится в моче. Исследования показали, что в подавляющем большинстве случаев повышение лизоцима в моче на 1—3 дня предшествует подъему уровня креатинина крови и снижению его клиренса. Увеличение активности лактатдегидрогеназы также свидетельствует об усилении деструктивных процессов в трансплантате и помогает в распознавании криза отторжения [Anderson et al., 1976].

Увеличение размеров трансплантата, наблюдающееся при развитии криза отторжения, стало возможным констатировать объективно благодаря ультразвуковой эхографии, которая нахо-дит все большее применение. Ценность этого метода заключает-ся еще и в том, что он позволяет не только регистрировать об-щие размеры трансплантата, но и определить толщину корково-го слоя. При отсутствии криза отторжения она превышает 1 см, при развитии данного осложнения ширина коркового слоя уве-личивается в 1Уг—2 раза.

Б диагностике кризов отторжения широкое применение наш-ли радиоизотопные методы исследования, в частности изотопная ренография с ш1-гиппураном и сцинтиграфия с диэтилтетрамин-пентауксусной кислотой, меченной 99шТс (ДТПА). Ценность этих методов заключается в их простоте, небольшой лучевой нагрузке и высокой информативности. При необходимости эти исследования можно безопасно проводить 2—3 раза в день. Они ПОЗВОЛЯют улавливать более тонкие нарушения функции канальцевог© аппарата трансплантированной почки и диагностировать оттор-жение на раннем этапе его развития. Некоторые авторы, счита-ют, что при помощи ренографии и сцинтиграфии возможна диф-ференциальная диагностика между гуморальной и клеточной* формами отторжения [Dubovsky Е. et al., 1977]. Широко приме-няется в диагностике данного осложнения исследование с 1251-фибриногеном [Quinian J. et al., 1975; Niederle P. et al. 1976].

Довольно трудную задачу представляет диагностика криза отторжения, развившегося на фоне анурии. Обычные методы диагностики: клиренс креатинина, определение экскреции нат-рия, падение диуреза оказываются в данном случае малоприем-лемыми. В подобных ситуациях получают широкое применение изотопные методы. Параллельное исследования функции транс-плантированной почки с помощью сцинтиграфии с 1311-гиппура-ном и 99тТс-ДТПА позволяет на основании снижения кинетики гиппурана при стабильном характере кровоснабжения распознать криз отторжения [Salvatierra О. et al., 1974].

Клинически кризы отторжения, развивающиеся в отдаленно» послеоперационном периоде, не проявляются столь бурной кли-нической картиной, характерной для раннего послеоперационно-го периода. Гипертония, увеличение размеров трансплантата и? падение диуреза выражены не так резко, как при кризе раннего* послеоперационного периода. Хроническое отторжение, разви-вающееся в отдаленные сроки наблюдения, характеризуется вя-лой клинической картиной и начинается как бы исподволь. Уси-ливается протеинурия, снижается величина клиренса креатини-на, медленно нарастает концентрация азотистых шлаков крови„ развиваются анемия и метаболический ацидоз.

При развитии криза отторжения иммунодепрессивное лече-ние интенсифицируется. Увеличивается доза перорально прини-маемого преднизолона до 1—1,5 мг/кг, одновременно вводится; внутривенно метилпреднизолон в дозе 750—1000 мг/сут 3—5 раз. через день. В 15—20% случаев оказывается эффективным местное облучение области трансплантированной почки (3—4 сеанса по 150—250 рад). Необходимо подчеркнуть, что доза внутривенно вводимого преднизолона не должна превышать б—7 г, Опыт показал, что при более высокой дозе кортикостероидов процент успешно подавленных кризов не повышается, а частота инфекционных осложнений значительно возрастает. Вопрос о« продолжительности массивной стероидной терапии помогают решить результаты динамического исследования функции трас-плантированной тючки.

Таким образом, многоплановость клинических проявлений реакции отторжения делает своевременную диагностику этого осложнения чрезвычайно сложной. Использование комплекса клинических и лабораторных исследований в послеоперационном наблюдении за больными с пересаженной почкой позволяет не только своевременно определить криз отторжения, но и контролировать интенсивность и эффективность иммунодепрессивной терапии.