Лечение.

Поскольку, как упоминалось, причиной острого тубулярного некроза в 90% случаев является шок, лечение его служит важ-нейшим элементом профилактики и терапии ОПН. В первую очередь необходимо восполнить объем циркулирующей крови. Для этой" цели можно использовать плазму, белковые растворы, крупномолекулярный декстран (полиглюкин, реополиглюкин), который способен длительно удерживаться в русле и, не филь-труясь через гломерулярную базальную мембрану, не вызывает набухания клеток канальцев (осмотического нефроза). По дан-ным U. Gruber (1970), декстран обладает и антитромботическим свойством. Вводить жидкость необходимо под контролем цент-рального венозного давления, которое не должно превышать 0,981 кП ( + 10 см вод. ст.). Подъем его выше названной цифры чреват опасностью отека легких.)

В эксперименте маннитол предупреждает развитие как шока, так и ОПН, сохраняя нормальное распределение почечного кро-вотока и не позволяя образовываться цилиндрам. Применение маннитола показано для профилактики ОПН при оперативных вмешательствах на сердце, крупных сосудах, билиарной системе. Менее очевидна роль маннитола при уже развившейся ОПН: у некоторых больных диурез возобновляется вскоре после введения 25 г этого препарата; у других больных, несмотря на повторное введение маннитола, выявляется картина острого тубулярного некроза. На основании изучения различных показателей мочи и сыворотки R. Luke и A. Kennedy (1967), R. Ьикеисоавт. (1970) пришли к выводу, что диуретический эффект маннитола возможен, если отношение осмолярности мочи к осмолярности плазмы превышает 1 : 1. Проверка выдвинутого предположения продолжается, однако следует подчеркнуть, что при несоблюдении выработанных авторами рекомендаций введения маннитола он способен вызвать гиперосмолярность плазмы, гипонатриемию, клеточную гипергидратацию и отек легких. Вместе с маннитолом или вместо него, особенно у больных с высоким центральным венозным давлением, рекомендуют вводить фуросемид (200 мг внутривенно) или этакриновую кислоту. Введение фуросемида предпочтительнее, поскольку побочным эффектом введения эта-криновой кислоты является необратимая потеря слуха.

Если периферическая циркуляция не улучшается, несмотря на возмещение дефицита внеклеточной жидкости, представляется логичным уменьшить общее периферическое сопротивление, назначая феноксибензамин, который вызывает альфа-адренергиче-скую блокаду. В дозе 1 мг на 1 кг массы тела он начинает проявлять свое действие уже в течение часа после введения. Препа-рат не рекомендуется давать больным с неадекватной коррекцией дефицита внеклеточной жидкости и лицам, уже получавшим сосудорасширяющие средства.
Лечение гликозидами показано у больных с высоким, не-смотря на гипотензию, центральным венозным давлением. При этом следует учитывать, что при почечной недостаточности гли-козиды медленнее выводятся из организма и при изменении уровня калия в плазме могут вызвать аритмию.

Своевременное и адекватное лечение шока значительно уменьшает частоту последующего острого тубулярного некроза. Во время войны во Вьетнаме среди американских солдат почти не было случаев посттравматической ОПН, поскольку раненые эвакуировались с места боя в течение максимум 40 мин. В то же время ОПН часто развивалась у раненых во время войны в Корее [Hardaway R., 1968; Whelton A., Donadio J., 1969].
В табл. 10 приведены стадии острого тубулярного некроза и состояния циркуляции, а в табл. 11—более подробные различия между преренальной ОПН и начальной фазой острого тубуляр-ного некроза.

Больным с развившейся ОПН угрожают ги пер гидратация, гиперкалиемия, уремия и инфекция. Усугубляют состояние ане-мия, электролитные расстройства, ацидоз. Все эти нарушения требуют соответствующей коррекции.

У больных с умеренно выраженной ОПН без признаков уси-ленного катаболизма возможно консервативное лечение, при ко-тором большое значение придают соблюдению водного режима. Суточное введение жидкости должно восполнять все потери с рвотой, мочой, диареей и т. д. Сверх этого рекомендуется вво-дить 400 мл, лучше всего per os или внутривенно, но не большеуказанного объема. Водный баланс контролируют ежедневным взвешиванием больных. При соблюдении приведенных выше ре-комендаций больные ежедневно теряют 0,25—0,5 кг. Параллельно следует определять концентрацию натрия в плазме. Ее снижение — признак гипергидратации, диктующий необходимость более строгого ограничения жидкости. В отсутствие гипергидратации суточное потребление натрия должно составлять 22 ммоль плюс потери натрия с различными экскретами.

Для предупреждения гиперкалиемии необходимо назначить больным не содержащую калий диету, своевременно производить хирургическую обработку ран с удалением некротических участков, дренированием полостей и т. д.

Уменьшить белковый катаболизм можно настойчивым лече-нием инфекции, обеспечением достаточного поступления кало-рий, назначением анаболических гормонов. При необходимости гемотрансфузий следует использовать только свежую кровь или кровь, предварительно диализированную против бескалиевого диализирующего раствора. При тенденции к гиперкалиемии по-казано пероральное введение ионообменной смолы, связывающей ионы калия в кишечнике в обмен на высвобождающийся натрий. Суточная доза ионообменной смолы в зависимости от уровня калиемии, переносимости, наличия отеков и т. д. колеблется от 30 до 60 г. Если уровень калия в сыворотке превышает 7 ммоль/л, показано срочное введение 50 мл 40% раствора глюкозы с 15 единицами инсулина, бикарбоната натрия, который, корригируя ацидоз, способствует переходу калия из плазмы в клетки, инфузия 10 мл 10% раствора глюконата кальция (ион кальция предохраняет миокард от действия калия). Если перечисленные меры не дают ожидаемого эффекта, необходимо проведение экстренного гемодиализа или гемосорбции [Машков О. А, и др., 1978].

Помимо непосредственного определения уровня калия в плазме, определенное представление о степени калиемии, как и некоторых других электролитов, можно составить по ЭКГ (рис. 36). При уровне калия в сыворотке 6,5 ммоль/л признаки
гиперкалиемии на ЭКГ обнару-живаются примерно в 70%, а при 8 ммоль/л — в 100% случаев [Knorring J., Kuhlback В., 1967]. Диета больных должна быть безбелковой, но обеспечивать до-статочное количество калорий (не менее 1500—2000 ккал в сут-ки). Лучше всего этим целям от-вечают продукты, содержащие углеводы. При невозможности приема пищи внутривенно вводят глюкозу (10% раствор в перифе-рическую вену и 40%—в верх-нюю полую, где обычно устанав-ливают катетер для измерения центрального венозного давления, добавляют глюкозу к диализн-рующему раствору (0,5—1,5%, что обеспечивает за 6-часовой гемодиализ получение больным 100—200 г), вводят смесь аминокислот, интралипид (250 мл 10% раствора).

При ОПН, развившейся вследствие гемотрансфузионных ос-ложнений, показано обменное переливание крови [Скачило-ва Н. Н., 1972].,
Ограничения диеты становятся менее строгими, если больно-му проводится гемодиализ. Показаниями к нему служат: 1) ги-перкалиемия с уровнем калия в сыворотке крови до 7 ммоль/л, не снижающаяся при консервативном лечении; 2) повышение уровня мочевины в крови до 25 ммоль/л и появление симптомов уремии; 3) ацидоз; 4) гипергидратация.

Для подключения больного к аппарату „искусственная почка" используют артериовенозный шунт, чаще всего устанавли-ваемый на предплечье. Процедуру гемодиализа проводят еже-дневно по 4—6 ч или через день по 6—8 ч. На фоне лечения гемодиализом разрешают употреблять белок (40 г) и до 1 л жидкости сверх экстраренальных потерь.

В настоящее время при лечении ОПН все чаще прибегают к раннему и даже „профилактическому" гемодиализу, который на-чинают уже в ранней стадии ОПН, что предупреждает развитие тяжелых метаболических нарушений. Проведение раннего гемо-диализа снижает летальность при некоторых видах ОПН [Uldall P., KerrD., 1972].

Перитонеальный диализ не требует специального оборудова-ния и может проводиться в любом стационаре. Хотя перитоне-альный диализ не так эффективен, как гемодиализ, в отношений удаления белковых метаболитов, но не требует введения гепарина, использование которого нежелательно у больных с посттравматической и постоперационной ОПН из-за риска кровотечение.

Проведение перитонеального диализа показано больным с гипергидратацией при нестабильных показателях гемодинамики, при затрудненном доступе к сосудам, а также детям. Единст-венным противопоказанием к перитонеальному диализу служат ранения живота или наличие спаек в брюшной полости. Перито-нит не является противопоказанием к проведению перитонеаль-ного диализа {Шкроб О. С. и др., 1977].
Для удаления жидкости при гипергидратации больных с ОПН рекомендуется дренирование грудного лимфатического протока [Шиманко И. И., 1977], а для коррекции электролитных сдвигов—плевральный диализ [ShethK., GlicklichM., 1976].

Инфекция — основная причина смерти больных ОПН. Борьба с ней должна включать тщательную обработку ран, удаление некротизированных тканей, выделение больным с ОПН отдельных палат, предупреждение внутрибольничного инфицирования, соблюдение мер асептики при проведении гемодиализа или перитонеального диализа, своевременное удаление катетеров из вен и мочевых путей и т. д.

При развитии инфекционных осложнений антибиотики долж-ны применяться с учетом чувствительности выделенной флоры. В нормальных дозах могут быть использованы клоксациллин, метициллин, ампициллин, карбенициллин, левомицетин, эритро-мицин, новобиоцин. Дозы остальных антибиотиков должны быть уменьшены. Не следует назначать препараты, оказывающие не-фротоксическое действие.

Лечение различных форм ОПН имеет свои особенности. На-пример, при блокаде канальцев кристаллами мочевой кислоты у больных с миеломой и лейкозами на фоне цитостатической те-рапии назначают маннитол и фуросемид или проводят гемодиа-лиз (перитонеальный диализ). Диурез обычно восстанавливает-ся, когда уровень мочевой кислоты в плазме снижается до нор-мы. Профилактически больным перед началом цитостатической терапии рекомендуется назначать аллопуринол, однако следует помнить, что он замедляет деградацию азатиоприна в организ-ме. При обтурации мочеточников камнем функция почек восста-навливается после удаления препятствия оттоку мочи, а при рет-роперитонеальном фиброзе — после уретеролизиса.

В случае трансфузионных осложнений для профилактики ОПН необходимы, помимо противошоковой терапии, введение щелочи, обменное переливание крови, назначение тестостерон-пропионата по 150 мг в сутки внутримышечно в сочетании с не-раболом (дианоболом) перорально в дозах 20—30 мг [Скачило-ва Н. Н., 1972].

При ОПН у больных острым ГН одновременно с терапией ОПН назначают кортикостероиды, цитостатики, гепарин.
Назначение больших доз метилпреднизолона (от 250 до 100 мг в сутки в течение 3—5 дней) показано больным системной красной волчанкой при развитии олигурии [Dosa S. et al., 1978].

Несмотря на совершенствование методов лечения ОПН, ле-тальность при некоторых ее формах остается высокой, достигая, по данным R. Stott и соавт. (1972), 20% при акушерско-гине-кологических осложнениях и 70% после травм и хирургических вмешательств.
Ухудшают прогноз при ОПН присоединение инфекции (сеп-сис), возраст больных и ряд других факторов. Основными ос-ложнениями перенесенной ОПН являются инфекция мочевых путей и пиелонефрит.

Н. Fuchs и соавт. (1974) из 70 больных, перенесших ОПН, у 59 при обследовании через 6—9 мес обнаружили признаки преходящей инфекции мочевых путей и у 15—-вторичный хронический пиелонефрит. У больных с инфекцией мочевых путей функция почек восстановилась .в дальнейшем полностью. У 5 из 15 больных пиелонефритом произошло сморщивание почек и развилась ХЛН.