Синдром Барттера.

В 1962 г. F. Bartter и соавт. описали синдром, характеризую-щийся высокой активностью ренина плазмы, гиперплазией и гипертрофией юкстамедуллярных клеток, гиперальдостерониз-мом, гипокалиемией, метаболическим алкалозом, нормальным артериальным давлением и отсутствием периферических отеков. В мировой литературе к 1977 г. приведено описание 80 случаев «синдрома Барттера» [Bartter F. et al., 1977].

Клиническая картина при синдроме Барттера во многом ана-логична проявлениям при синдроме Конна. Больные жалуются в основном на выраженную мышечную слабость с частыми су-дорогами и тетанией. Почечный синдром проявляется полиурией с нарушением концентрационной способности почек, выделением мочи с высоким содержанием хлора. Однако в противоположность синдрому Конна у больных с синдромом Барттера никогда не выявляется гипертония. Несмотря на высокую активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, артериальное давление у больных с синдромом Барттера всегда сохраняется нормальным, не возрастает в ответ на увеличение объема экстрацеллюлярной жидкости и устойчиво к прессорному действию экзогенного ангиотензина.

Клиницисты выдвинули ряд гипотез патогенеза данного заболевания. Сначала предполагалось, что первичную роль играет сниженная чувствительность гладкой мускулатуры сосудов к ангиотензину [Solomon R., Brown R., 1975; Norby L. et al., 1976f, обсуждалась патогенетическая роль нарушенной реаб-сорбции натрия как в проксимальной, так и в дистальной части нефроиа с последующим уменьшением объема экстрацеллюлярной жидкости и развитием вторичной пшерренинемии, гиперальдоетеронизма и гипокалиемии. Однако
терапевтические мероприятия — лечение спиронолактонами и аминогл; гетими-дом, угнетающими продукцию альдостерона, пропранололом, уменьшающим секрецию ренина, нормализация объема экстрацеллюлярной жидкости — не корригировали основных нарушений, свойственных синдрому Барттера, и тем самым не подтверждали первичной роли указанных факторов в генезе заболевания.

В последние годы появились сообщения, указывающие на то, что при синдроме Барттера наряду с выраженной гипертрофией и гиперплазией ЮГА выявляется отчетливая гиперплазия интерстициальных клеток медуллярного слоя почки, продуцирующих простагландины fVerberckmoes R. et al., 1976; Donker A. et al., 1977]. Увеличенная концентрация простагландинов в почечных венах и в моче, отражающая повышенный синтез простагландинов в почке, снижение продукции простагландинов под влиянием специфических ингибиторов их синтеза с последующей нормализацией электролитных нарушений и активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, привели к предположению, что гиперренишемия при синдроме Барттера является вторичной по отношению к увеличенной продукции простагландинов [Gill J. et al., 1976; Donker A. et al., 1977].

В настоящее время существуют две точки зрения на механизм активирования почечных простагландинов при синдроме Барттера. P. Halushka и соэвт. (1977) связывают гиперпродукцию почечных простагландинов с высокой активностью калликреин-кининовой системы почек — сильного стимулятора синтеза почечных простагландинов [McGiff J. et al., 1975]. Авторы основываются на данных о том, что у больных с синдромом Барттера экскреция калликреина и простагландин-Е-подобного вещества в моче более чем в 10 раз превышает нормальные значения, а также на тесной корреляционной зависимости калликреина, простагландип-Е-подобного вещества в моче до и после лечения индометацином. J. Gill и F. Bartter (1978) предполагают, что источником высокой активности системы почечных простагландинов является первичная гипокалиемия, которая развивается вследствие нарушенной реаб-сорбции хлоридов в толстом восходящем колене петли Генле.

Однако вне зависимости от первоначальной причины гиперпродукция почечных простагландинов является кардинальным моментом в патогенезе си1Ндром:а Барттера и во многом объясняет его клинические проявления. Гиперпродукция почечных простагландинов стимулирует высвобождение ренина ЮГА почки, вызывает увеличение концентрации ангнотензина II, возрастание уровня плазменного альдостерона и развитие гипокалиемии. Продукцией в организме мощных вазодилататоров— простагландинов, брадикинина и каллидина — объясняется устойчивость артериол к прессорному действию эндогенного и экзогенного ангиотензина II и норадреналина [Bartter F., 1977; Halushka P., 1977]. Гиперпродукцией почечных простагландинов можно объяснить и нередко выявляемые при синдроме Барттера гипонатриемию, гипокальциемию и гипофосфатемию. Однако генез гипокалиемии при этой патологии более сложен и, по-видимому, обусловлен несколькими факторами: первичным нарушением рсабсорбции хлоридов в восходящем отделе петли Генле, изменением реабсорбции калия в дистальном канальце из-за снижения активности аденилциклазы и Na-K-АТФ-азы, а также гиперальдо-стеронизмом [Donker A. et al., 1977].

Соответственно патогенезу синдрома Барттера современные патогенетические лечебные мероприятия направлены на подав-ление увеличенного синтеза простагландинов. С этой целью с успехом применяется специфический ингибитор синтеза проста-гландинов — индометацин.
В наблюдениях A. Donker и соавт. (1977) индометацин при-меняли для лечения 3 больных с подтвержденным гистологиче-скими исследованиями синдромом Барттера. В течение 2 нед приема индометацина у всех обследованных нормализовались биохимические показатели: исчез гипокалиемический алкалоз, активность ренина плазмы и продукция альдостерона соответ-ствовали нормальным значениям, увеличилась реабсорбция в проксимальном канальце натрия, кальция и фосфатов.