Общая.

Среди больших клинических синдромов, сохраняющих са-мостоятельное значение в клинике внутренних заболеваний вообще и в нефрологии в частности, особое положение занимает нефротический синдром (НС).

Нефротический синдром (современный термин, по существу аналогичный прежнему понятию «нефроз») представляет собой клинико-лабораторный симптомокомплекс, слагающийся из массивной протеинурии (50 мг на 1 кг массы тела, т. е. 3,5—5 г/сут и более) и нарушений белково-липидного и водно-солевого обмена, которые проявляются гипоальбуминемией (<СЗ г/100 мл), диспротеинемией, гиперлипидемией, липидурией, а также отеками степени анасарки с водянкой серозных полостей.

История вопроса о НС насчитывает более 70 лет. В настоящее время термин «НС» получил мировое признание, почти пол-ностью заменив в специальной литературе старый термин «нефроз». В 1968 г. НС был введен в номенклатуру болезней ВОЗ, в которой сохранил свое значение и при очередном ее пересмотре (1977, 1978). Однако и старый термин «нефроз», введенный в практику в 1905 г. F. Muller, еще не полностью утратил свое значение. Он находит употребление среди патологоанатомов, особенно применительно к амилоидозу почек, и среди педиатров, многие из которых оперируют термином «липоидный нефроз». Последний официально закреплен в современной классификации болезней почек для обозначения первичного (без какой-либо известной причины) НС у детей и, реже, у взрослых, развивающегося на основе минимальных клубочковых изменений. Основанное F. Munk, F. Volhard и Th. Fahr (1913—1916) учение о липоидном нефрозе как о дегенеративном изменении канальце-вого эпителия нашло продолжение в подобном толковании многих форм поражения почек, развивающихся в связи с токсическими и некротическими их повреждениями («нефроз токсический», «нефроз миоглобинурический», «нефроз парапротеинеми-ческий» и др.). В настоящее время эти формы поражения почек относят к группе нефропатий с уточнением их этиологической специфичности, или к группе ОПН с указанием наличия некротических изменений той или иной локализации («ОПН с канальцевым некрозом» или «ОПН с некрозом коркового или мозгового слоя почек») и т. д.

Имеющиеся в литературе немногочисленные данные о часто-те случаев НС среди населения отдельных стран указывают на преимущественное поражение этим заболеванием детей в возра-сте от 2 до 5 лет и взрослых от 17 до 35 лет. Наряду с этим описаны случаи НС и в более ранние сроки жизни—у новорожденных, а также в очень пожилом и старческом возрасте (85—95 лет). При этом заболеваемость НС в относительных цифрах к населению соответствующих возрастных групп снижается от 180 новых случаев НС на 100 000 детского населения до 5 лет к 7,5 на 100000 детей старше 5 лет и к 0,9 100000 взрослого населения (Великобритания, 1955—1969). Преобладание мужского или женского пола среди больных с НС связано с характером основного заболевания. Например, среди больных системной красной волчанкой и НС больше молодых женщин, а среди больных с НС на почве хронических легочных заболевании или остеомиелита преобладают мужчины.
НС подразделяют на первичный и вторичный. Первичный НС развивается при заболеваниях собственно почек. К ним относятся все морфологические типы гломерулонефрита Брайта (см. Морфологическая классификация ГН), в том числе липо-идный нефроз, идиопатическая мембранозная нефропатия, IgA-нефропатия, врожденный, семейный НС, нефропатическая форма первичного амилоидоза. Эти заболевания — наиболее ча-стая причина НС в терапевтической или нефрологической клинике. Вторичный НС встречается реже (~25% всех случаев. НС), хотя группа обусловливающих его заболеваний весьма многочисленна. Среди них коллагенозы (системная красная вол-чанка, узелковый периартериит, системная склеродермия), си-стемные васкулиты — геморрагический васкудит» ревматизм, ревматоидный артрит. К болезням, связанным с инфекционным началом, относятся септический эндокардит, хронические воспалительные и нагноительные заболевания (пневмонии — абсцессы, бронхоэктазы, остеомиелиты), туберкулез, сифилис. Особую группу заболеваний-*-причин НС, важную для некоторых регионов Земного шара, составляют паразитарные болезни (малярия, шистосомоз, трипаносомоз). Из болезней вирусной этиологии все чаще описываются в литературе гепатит с персистирующим HBs-антигеном и цирроз, течение которых на определенных этапах может осложниться ГН и НС. Более редкими причинами НС являются болезни крови (лимфогранулематоз, неходж-скинские лимфомы, смешанная криоглобулинемия, миеломная болезнь, серповидноклеточная анемия и др.), тромбозы вен и. . артерий почек, аорты или нижней полой вены с развитием мем-бранозной или мембранозно-пролиферативной нефропатии с НС; опухоли различной локализации; аллергические (атопические) заболевания типа поллинозов, пищевой идиосинкразии (молоко), аллергии на косметические средства, непереносимость лекарств* (препараты висмута, ртути, золота), противоэпилептические средства, например, триметадион, D-леницилламин, антилимфо-
цитарный глобулин, гидрокортизон-сукцинат натрия и др.). Вто-ричный НС может развиваться и у больных с нефропатией бере-менных, а также при сахарном диабете (на почве диабетическо-го гломерулосклероза).

Сравнительно недавно были описаны случаи НС при таких редких заболеваниях, как диффузный зоб (болезнь Грэвса), пар-циальная липодистрофия, хондроитин-6-сульфатный мукополиса-харидоз, болезнь ногтевых пластинок (Nail Patella Syndrome),.
В течение ряда лет дискутируется вопрос о возможностях и механизмах развития НС при пиелонефрите. Некоторые авторы [Black J. et al., 1965; Lam С. et al., 1969] полагали, что в этих случаях играют роль бактериемия и иммунный ответ на антиге-ны микробов (чаще стафилококка). P. Kincaid-Smith (1975) высказала предположение о развитии вторичного к пиелонефри-ту аутоиммунного ГН типа Геймановского. В трансплантацион-ных отделениях определенную проблему составляет развитие ГН в почечном аллотрансплантате, нередко с рецидивом НС.
Морфологической основой НС при вторичном его характере могут быть специфическая нефропатия (волчаночная, ревмато-идная и др.), амилоидоз почек (этот вариант нефропатии типи-чен для периодической болезни), ГН или сочетанная патология (как при узелковом периартериите). Поэтому гистологическая картина при световой, иммунофлюоресцснтнои и электронной микроскопии всегда отражает не только признаки самого НС,. но прежде всего изменения, свойственные названным нефропа-тиям (см. Морфология отдельных нефропатии). Таким образом,, при вторичном НС имеется более сложное, чем при первичном,. иерархическое взаимоотношение патогенетических механизмов; основного заболевания, той или иной нефропатии и НС, который в любом случае находит отражение в клиническом и пато-логоанатомическом диагнозах.
Помимо человека, НС может развиваться я у некоторых видов животных. Так, случаи спонтанного НС на почве ГН, системного васкулита или амилоидоза описаны у некоторых линий мышей, крыс, у кошек, обезьян и. собак. Наряду с этим хорошо изучены экспериментальные модели НС, вызываемые такими веществами, как сульфат индия, хлорид ртути, Н-Н-диаце-тилбензидии, пробенецид, аминонуклеозид пуромицина, гетерологичная иефро-токсическая сыворотка или глобулин (нефрит Мазуги), яичный альбумин,, бычий сывороточный альбумин с адъювантом Фрейнда или последний в сочетании с антигенами базальных мембран клубочков (нефрит Геймана), канальцев или их щеточной каймы [Mazugi М., 1934; Heymann W. et al., 1962;-Naruse Т. et al., 1978; Bernaudin J. et al., 1979; Heikki H. et al., 1979;. Arlsz L. et al., 1979, и др.].

Большинство из обусловливающих НС заболеваний возни-кает на иммунной основе, т. е. вследствие осаждения в органах-(прежде всего в почке) иммунных комплексов, фракций активированной классическим и (или) альтернативным путем системы-комплемента, либо в результате взаимодействия антител с антигенами базальной мембраны капилляров клубочков с сопутствующими нарушениями клеточного иммунитета. Последние проявляются в реакциях органоспецифической гиперчувствительности замедленного типа и в ослаблении контролирующего пула Т-лимфоцитов. Иммунные механизмы активируют гуморальные и клеточные звенья воспалительной реакции с развитием сосудистой проницаемости, клеточной эмиграции, фагоцитоза, дегра-нуляции лейкоцитов с освобождением при этом лизосомальных ферментов, способных повреждать структуры тканей. Антигены, входящие в состав иммунных комплексов при НС, могут быть экзо- и эндогенными. К экзогенным относятся антигены бактериальные, вирусные, паразитарные, медикаментозные, пищевые, пыльца растений, соединения тяжелых металлов и пр. Эндогенными антигенами при ряде заболеваний могут стать тиреоглобу-лин, ДНК, денатурированные нуклеопротеиды, криоглобулины, белки опухолевого происхождения и др. Антитела к этим антигенам в большинстве случаев принадлежат к классу IgM или одновременно к нескольким классам иммуноглобулинов: IgG + ;+IgM; IgG + IgM+IgA и др.

Величина иммунных комплексов зависит от характера анти-гена и связанных с ним антител. Малые комплексы обычно со-держат избыток антигенов и растворимы (они вызывают сыворо-точную болезнь). Большие комплексы, относительная молекулярная масса которых больше 50 000, содержат избыток антител. легко депонируются в стенках сосудов органов, в том числе почек, вызывая развитие вторичных воспалительных реакций (нефропатии). Степень поражения органа зависит от концентрации комплексов, их состава и продолжительности антигенной стимуляции. Особое значение в процессе развития иммунокомп-лексного нефрита (НС) имеет неспособность организма удалять из почек депонировавшиеся в них иммунные комплексы [Larsen S., 1979]. Главная причина этого, как предполагают S. Cohen и соавт. (1979), состоит в функциональной недостаточности мезангиума клубочков.

Однако не все заболевания, осложняющиеся НС, имеют до-казанный иммунный генез. Так, пока еще не ясен патогенез ли-поидного нефроза, врожденного НС финского типа (редкое се-мейное аутосомно-рецессивное заболевание), НС при таких гене-тически обусловленных болезнях, как мукополисахаридоз или болезнь ногтевых пластинок. В последние годы делаются попытки выяснить иммуногенетические аспекты патогенеза НС различного происхождения. Проведенное рядом авторов типирование по системе HLA больных с НС показало существенное преобладание определенных антигенов этой системы гистосовместимости ;, при ряде нозологических форм НС: при НС на почве геморрагического васкулита преобладал HLA-BW35, среди больных с атопическим НС у большей половины выявляли HLA-B12, при системной красной волчанке — HLA-B8. Однако корреляций между клиническими, иммунологическими признаками НС и теми или иными антигенами системы HLA выявлено не было [Thomson P. et а]., 1976; Scherak О. et al., 1978]. По-видимому, еще не раскрытый метаболический патогенез имеют и некоторые экспериментальные модели НС: НС у крыс на почве алиментарной гиперлипидемии [Jennings I. et al., 1966], синдром Фанкони, вызываемый малеиновой кислотой, а также НС собак, развивающийся после введения в почечную вену 24% раствора мочевины [Sadowski I. et al., 1978]. В условиях последней модели НС массивная протеинурия появлялась вслед за слиянием и деструкцией отростков подоцитов в виде ножек и признаками внутрисо-судистой коагуляции при отсутствии иммунных депозитов и каких-либо других изменений базальных мембран клубочковых капилляров.

Если иммунологическая концепция патогенеза применима для большинства нозологических форм нефропатий, течение ко-торых осложняет НС, то механизмы большой потери белка почками (нефротическая протеинурия) нельзя признать выяснен-ными окончательно. За 70 лет не одна концепция общего пато-генеза НС пришла на смену другой. Определенными этапами в эволюции представлений о патогенезе НС являются следующие концепции: обменно-дискразическая [Munk F., 1916], эндокрин-ной недостаточности [Epstein А., 1917; Falk W., 1958, и др.] и иммунологическая. Последняя концепция продолжает интенсив-но разрабатываться, постоянно обогащаясь все новыми ценными фактами. Однако иммунологическая концепция в большей мере относится к патогенезу самих гломерулонефропатий, чем к НС. Это сомнение подтверждается хорошо известным фактом, что» ГН с доказанным иммунокомплексным или связанным с обра-зованием антител генезом, далеко не всегда сопровождаются развитием НС и могут протекать с клинической картиной уме-ренно выраженного мочевого синдрома, изолированного или в-сочетании с артериальной гипертонией.

На основе обобщения опубликованных в литературе данных об изменении структуры и функции капиллярной петли клубочка* при различных формах НС сформулирована так называемая метаболическая (или физико-химическая) концепция патогенеза НС [Полянцева Л. Р., 1972]. В последующие годы благодаря использованию новых электрофизиологических методов исследования функций почек, в частности микроэлектродного измерения внутриклеточной концентрации ионов (К+, Na+, НСО~з, Н+) и электрохимического градиента натрия через мембрану клеток канальцев, выявлен постоянный электрический заряд стенки капиллярной петли клубочка и получено много данных, по-новому освещающих механизм большой протеинурии [Morel F., 1978; Khun R., 1979; Boulpaer E., 1979, Kreisberg J. et al., 1979 и др.]. и подтверждающих физико (электро) -химическую концепцию патогенеза НС.

Повреждение клубочков почек и массивная протеинурия приводят к возникновению большого количества вторичных, но тем не менее важных, симптомов НС, в комплексе формирующих клиническую картину этого состояния, влияющих на его течение
и исход, требующих в зависимости от степени их выраженности дифференцированного подхода к выбору медикаментозных средств терапии.
В общем виде патогенез НС (по W. Walker) приведен на ¦схеме 1.