Функциональные или нагрузочные пробы дают информацию о резервных возможностях органа, о компенсации и механизмах адаптации к повышенной нагрузке.

Среди проб на максимальное концентрирование мочи наибо-лее широко известны пробы с сухоедением и проба с питресси-ном. В классической пробе с сухоедением по методике Фольгар-да [Volhard Р., 1910] накануне исследования суточное потребление жидкости значительно ограничивается с 18 ч дня, предшествующего исследованию, а затем в течение суток (всего 36 ч) вообще запрещается употребление жидкости. В порциях мочи, выделяемой в последние 12 ч исследования, относительная плотность у здорового человека увеличивается до 1,022—1,040, осмо-лярность мочи достигает значений 900— 1200 мосмоль/л [de Wardener Н., 1975]. Однако проведение пробы с сухоедением весьма обременительно для больного и часто прерывается в связи с плохим самочувствием.

В последние годы предложен ряд модификаций метода. С. Bengtsson и U. Bengtsson (1976) при массовом обследовании 1405 женщин Гетеборга в качестве скрининг-метода на концен-трирующую способность почек использовали 13-часовой период водной деприващщ (с 7 ч вечера до 8 ч утра). Нижней границей нормы для осмоляльности мочи в условиях 13-часового лишения жидкости определено 660 мосмоль/кг Н20.
Проба с питрессином. 5 единиц питрессина (вазопрессин-тан-ната в масле) вводят подкожно либо внутримышечно вечером накануне дня обследования. Затем в течение дня определяют относительную плотность и осмолярность мочи. У здорового человека осмолярность мочи увеличивается до 800—1200 мое* молъ/л, относительная плотность ее возрастает до 1,024 и более. Проба с питрессином значительно легче переносится обследуемым. Она может быть проведена и по более простой методике— при введении питрессина вечером осмолярность определяется в утренней порции мочи или питрессин вводится утром (в 8 ч 30 мин) и осмолярность определяется в дневной порции (с 14 ч 30 мин до 16 ч 30 мин).

,В исследованиях К. Rutsaimanis и P. Tasker (1973) дегидратация орга* яиама достигалась внутривенным введением фуросемида с последующим полным ограничением жидкости в пище в течение 16 ч. В этих условиях осмолярность мочи достигала значений 1000—1200 мосмоль/л Н20. При сопоставлении метода быстрой дегидратации с питрессиновьш тестом различия и показателях оказались незначительными (не превышали 46 мосмоль/л №20) я статистически незначимыми.

Противопоказаниями к проведению функциональных проб на максимальное концентрирование являются ранний детский возраст, беременность, эпилепсия, тяжелая форма гипертониче-ской болезни, хроническая коронарная недостаточность, пиело-
нефрит и мочекаменная болезнь в стадии обострения, ХПН. Во время проведения проб на максимальную концентрирующую способность почек работа органа происходит в условиях усиленной продукции АДГ, который через сложную систему механизмов изменяет проницаемость конечной части дистальных канальцев и собирательных трубочек для воды и мочевины. В итоге почки выделяют малый объем мочи с высокой концентрацией в ней осмотически активных веществ — осмоляльность мочи достигает 1200 мосмоль/кг НгО, — и концентрационным коэффициентом U/P, приближающимся к 4, что свидетельствует о крайне высоком осмотическом градиенте мозгового слоя. Такой тип диуреза известен как ,,антидиурез".

При оценке теста на максимальное концентрирование мочи необходимо учитывать, что в физиологических условиях эта способность почек снижается по мере старения организма.

Потребление большого количества воды (более 5 л в день в течение даже суток до начала исследования) снижает макси-мальную концентрацию осмотически активных веществ в моче. По данным С. Voamonde и соавт. (1974), гипергидратация орга-низма в течение 24 ч снижает ?/0см,макс на 12%, в течение 48 ч — на 30% (механизм полученных нарушений окончательно не ясен). Обсуждается возможность снижения проницаемости канальцев для воды вследствие угнетения их чувствительности к АДГ либо уменьшение гипертоничности мозгового слоя.
В условиях патологии причинами неспособности почек к максимальному концентрированию мочи являются: 1) заболевания почек (хронический ГН, хронический пиелонефрит, амилоидоз почек, ОПН, гидронефроз, мочекаменная болезнь и т. д.); 2) снижение концентрации циркулирующего АДГ (причинами которой могут быть нарушение секреции АДГ и ускорение катаболизма его на периферии), истинный несахарный диабет, первичная полидипсия, хронический алкоголизм); 3) нечувствительность канальцев почек к АДГ и воздействие ингибиторов его действия (нефрогенный диабет, гиперкальциемия, гипокалиемия, повышенная продукция ПГЕЬ катехоламинов, воздействие а-адт ренергических веществ); 4) осмотический диурез вне зависимости от причин, его вызвавших.

Оценка способности почек к максимальному разведению. Оценка водовыделительной функции почек и их способности максимально разводить мочу определяется в условиях водной нагрузки, которая может быть однократной или длительной (непрерывной). При однократной водной нагрузке максимальный диурез сохраняется в течение короткого срока, при непрерывной нагрузке многократный прием воды поддерживает мочеотделение на максимальном уровне в течение длительного времени.

Противопоказаниями к проведению функциональных проб на максимальное разведение являются отечный синдром любого ге-неза, гипертоническая болезнь, хроническая коронарная недостаточность, сердечная недостаточность, состояние олигурии либо анурии при остром ГН, ОПН, нефротическом синдроме, ХПНл

В классической пробе Фольгарда на разведение больному натощак в течение 30 мин предлагают выпить не менее 1,5 л поды либо некрепкого чая или фруктового сока (из расчета 20— 22 мл на 1 кг массы тела обследуемого). Далее в течение 4 ч каждые 30 мин определяют объем выделенной мочи, ее осмолярность и относительную плотность.

При оценке результатов пробы исходят из следующих крите-риев: у здорового человека в течение 4 ч выделяется не менее 75% выпитой жидкости; максимальное водовыделение, доходя-щее до 10—20% от величины клубочковой фильтрации, наблю-дается во 2-й и 3-й получасовые периоды; относительная плот-ность мочи снижается до 1,001 —1,002, осмоляльность мочи па-дает ниже 100 мосмоль/кг Н20 (до 58—64 мосмоль/кг Н20), концентрационный индекс всегда меньше 1 (чаще в пределах 0,2—0,3); при этом осмолярный клиренс — количество выделяе-мых осмотически активных веществ — существенно не изменяется. Клиренс осмотически свободной воды — величина всегда положительная, составляет более 10 мл/мин и характеризует объем воды, выделяемой почкой без осмотически активных веществ. Такой тип диуреза известен как „водный диурез".

В условиях водной нагрузки увеличивается содержание воды во внеклеточной жидкости со снижением ее осмолярности. Гипо-осмолярность плазмы приводит к раздражению периферических осморецепторов и выраженному торможению секреции АДГ ней-рогяпофязом. В свою очередь блокада секреции АДГ обусловливает резкое снижение проницаемости дистального отдела не-фрона и собирательных трубок для воды. В результате в этих отделах иефрона происходит реабсорбцня осмотически активных веществ без эквивалентного количества воды и в конечном итоге выделяется гипотоническая моча.