Общая.

Среди наследственных форм поражения почек имеется до-вольно большая, неоднородная по своим клиническим прояв-лениям, группа семейного амилоидоза, в основе которого лежит тяжелая нефропатия. Можно выделить три основных варианта генетически обусловленной амилоидной нефропатии: первый связан с периодической болезнью, второй включает амилоидную нефропатию, сочетающуюся с высокой гипертони-ей, а третий объединяет случаи амилоидоза с преимуществен-ным поражением почек, протекающие с различными аллерги-ческими проявлениями. При первом варианте отмечается ауто-¦сомно-рецессивная, а при втором и третьем — аутосомно-доми-.нантная формы наследования.

Первый вариант. Поражение почек при периодической бо-лезни, как правило, связано с амилоидозом, возникающим у 26—41% больных (табл. 14) и приводит к летальному исходу чаще до 40-летнего возраста. Существенно отсутствие зависи-мости между частотой, выраженностью, длительностью, характером клинических проявлений периодической болезни и развитием амилоидоза, а также распространенность заболевания среди жителей Средиземноморского бассейна (в наших наблю-дениях 88% больных —армяне). Н. Heller и соавт. (1961) объ-ясняют амилоидоз и периодическую болезнь генетически обу-словленным нарушением метаболизма, возможностью сущест-вования двух самостоятельных генетических проявлений. При I фенотипе первыми возникают атаки периодической болезни,, затем может присоединиться амилоидоз. При II фенотипе ами-лоидоз является первым признаком заболевания, а затем присоединяются приступы периодической болезни. Возможны случаи, проявляющиеся только атаками периодической болезни или только амилоидозом. Клинические наблюдения, в том числе наши, подтверждают эту концепцию. Заболевают мужчины и женщины примерно одинаково часто. Начинается болезнь у половины больных до 10 лет, а к 30 годам заболевает 84—93%. Длительность течения нефропатии после начальных ее прояв-лений составляет от 3 мес до 26 лет. Период доклинической стадии, которая может быть выявлена лишь с помощью пунк-ционной биопсии, весьма разнообразен —от 5 до 45 лет. Про-теинурическую стадию мы делим на: 1) период перемежаю-щейся протеинурии (длительностью от 8 до 13 лет); 2) период стойкой протеинурии (продолжительностью от 1 года до 18 лет). НС в основном не отличается от такового другой этиологии, имеет длительность от 2 мес до 6 лет, протекает волнообразно с обострениями и ремиссиями чаще всего переходит в уремическую стадию, продолжительность которой от 5 мес до 6 лет. Изменения глазного дна и артериальная гипертония, которая редко достигает высокой степени и не отличается стабильностью, наблюдается у Уз больных с выраженной почечной недостаточностью. Приводим длительно прослеженное наблюдение.

В семье двое из четырех членов второго поколения (родные сестра и брат) и двое из трех членов третьего поколения (двоюродные брат и сестра —¦ дети больных родителей) болели торакоабдоминальной формой периодической .болезни, возникшей в .возрасте 10—20 лет. Течение болезни было. стереотипное. На 10—15-м году от начала заболевания появилась протеи-нурия, обусловленная амилоидозом .почек (подтверждено биопсией и данными .вскрытия), затем развивались умеренно выраженный НС и уремия, приводящая к смерти через 25—41 год от начала заболевания и через 15—IS лет от .начала протеинурии.

Пробандом была 59-летняя армянка. В 19-летнем возрасте у нее начались приступы торакалгий, которые расценивались как рецидивирующий сухой .плеврит. В течение 3 лет торакалгий были еженедельно, затем стали реже и прекратились совсем. Последующие 18 лет считала себя здоровой (в этот период родила двух девочек, старшая из которых страдала периодической болезнью и умерла от уремии через 29 лет от начала заболевания), После 18-летней ремиссии, когда больной было 40 лет, впервые возникли абдоминалгии „шквального" течения на протяжении 3 мес. После этого был 5-летний период благополучия, сменившийся опять серийными приступами болей .в животе, послужившими поводом к аггпендэктомии и холецисгэкто-мии. В последующие годы абдоминалгии возникали один раз в месяц или 3—4 раза в год. Через 26 лет от начала заболевания отмечена протеинурия. которая 7 лет спустя достигла 15% о- Тогда же обнаружены признаки НС (небольшие отеки, холестерин 11,83 ммоль/л, общий белок 69 г/л, альбуминов 30%, (^-глобулинов 18,3%, у-глобулинов 22,4%). В крови постоянно СОЭ 40—25 мм/ч, в период приступов — нейтрофильный лейкоцитоз, Периодически повышалось АД до 220/110 .мм рт. ст. На 38-году от начала заболевания и на 12-м — после обнаружения протеинурии стала явной недостаточность почек (относительная плотность мочи 1,010—1,012, К.Ф 47 мл/мин, креатинин сыворотки крови 0,35 ммоль/л, НЬ 93 г/л). В это время приступы периодической болезни прекратились. Еще через 3 года наступил терминальный период (клуб очков а я фильтрация 1,62 мл/мин, креатинин сыворотки крови 1,07 ммоль/л, холестерин 4,42 ммоль/л, НЬ 65 г/л). Больная умерла -от уремии на 41-м году заболевания периодической болезнью и на 15-м — от начала протеинурии.
При гистологическом исследовании подтвержден амилоидоз с преимуще-ственным поражением почек (амилоидно-сморщенная почка). Все клубочки, за исключением боуменовой капсулы, заполнены амилоидом, отложения которого обнаружены также в артернолах, мелких артериях, БМ атрофичных и спавшихся канальцев. В селезенке, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, языке, желудочно-кишечном тракте, легких, сердце амилоид обнаружен главным образом в артериолах и капиллярах.

Несмотря на генерализованный характер амилоидоза при периодической болезни, клинические проявления его в основном связаны с поражением почек, поэтому обнаружение про-теинурии (транзиторной, следовой) всегда настораживает. Среди лабораторных данных, в основном неспецифичных, отража-ющих степень активности асептического воспаления серозных оболочек (в период приступов болезни) или недостаточность функции, главным образом почек, заслуживает внимания по-стоянно высокий уровень в сыворотке фибриногена, белка АА (основной компонент амилоидных фибрилл), IgM, ацетилхоли-на, гистамина, серотонина, в меньшей степени показателей активности симпатико-адреналовой системы, ферментов нейтро-филов при снижении признаков иммунной активности. Надежным подтверждением диагноза амилоидоза является биопсия тканей при соответствующей окраске и поляризационной микроскопии. Наиболее информативна биопсия почки и слизистой оболочки прямой кишки, выявляющая амилоид соответственно у 87 и 75% больных. При биопсии почки в доклинической стадии может обнаруживаться картина мембранозного поражения капилляров клубочков, без признаков отложения амилоида [Виноградова О. М, 1973]. В последующие годы, как показали собственные наблюдения, развивается типичный амилоидоз. Это позволяет ранние морфологические изменения считать предамилоидными и рассматривать их как неспецифические, сходные с начальными морфологическими изменениями при нефритах. Важно отметить также, что у некоторых лиц, страдающих периодической болезнью, кроме микрогематурии, может быть макрогематурия различной длительности, что связано, вероятно, с поражением сосудов амилоидом. В этих случаях мы наблюдали развитие амилоидоза через 6—30 лет. Таким образом, макрогематурию при периодической болезни правомочно рассматривать как предвестник амилоидоза.
Расположение, ультраструктура амилоида в почках при периодической болезни идентичны вторичному и эксперимен-тальному амилоидозу. В других органах амилоид откладыва-ется преимущественно в мелких сосудах, капиллярах, не давая ярких клинических признаков и не влияя на прогноз забо-левания.

В литературе встречается описание случаев периодической болезни в семьях, где наряду с амилоидозом наблюдалась глу-
хота [Mamon Н., 1968] с передачей этих признаков по рецес-сивному или доминантному типу (что правильнее рассматри-вать как ложно-доминантный) при высокой пенетрантности гена или как проявление гомозиготного состояния. Подобные примеры свидетельствуют о разнообразии фенотипических ва-риантов в пределах этой группы наследственного амилоидоза.

Второй вариант. Впервые описан В. Ostertag (1950), поз-же—S. Weiss и D. Page (1973), F. А1елапс1ег и Е. Atkins (1975) и др. Во всех случаях ведущими являлись прогрессирующая по-чечная недостаточность, гипертония, нередко гематурия, спле-номегалия. Этнической избирательности не чаблюдалось. Возраст, в котором начинается заболевание, варьирует от 10 до 40 лет с длительностью течения его от 3 до 26 лет. Больные умирают от уремии. На вскрытии во всех случаях обнаружива-ют генерализованный амилоидоз с поражением мелких сосудов всех органов. Особенно тяжело страдают клубочки почек и стенки почечных сосудов.

Третий вариант. Описан в 1936 г. Е. Maxwell и D. Kimbell, а более подробно — Т. Muckle и М. Wells (1962), О. М. Вино-градовой и соавт. (1969, 1975) и др. Наиболее распространен и встречается, по-видимому, на всех континентах. Развивается заболевание в детском или юношеском возрасте. Основные клинические признаки: разнообразные аллергические проявле-ния (уртикария или полиморфная сыпь, отек Квинке, нередко сопровождающиеся лихорадкой, абдоминалгией, диспепсиче-скими расстройствами, гепатолиенальным синдромом, лимфа-денопатией, артромиалгией; наблюдаются также рецидивирующий иридоциклит, эозинофильные инфильтраты в легких и т. д.), возникающие от неизвестных причин и проходящие спонтанно через 2—7 сут с последующей ремиссией различной длительности. Несколько позже (ко второму десятилетию жизни) у многих развиваются прогрессирующая глухота, амилоидоз почек, который и является причиной смерти больных от уремии в возрасте 20—59 лет. Кроме основных проявлений, у некоторых членов семьи встречаются глаукома, косоглазие, утолщение кожи, гипогонадизм, эпилепсия, деменция, полиневрит, гиперглицинурия и др.

На вскрытии во всех случаях находят генерализованный амилоидоз с преимущественным поражением клубочков и со-судов почек. G. Lagrue и соавт. (1972) при исследовании внут-реннего уха выявили отсутствие спирального (кортиева) органа, чувствительного эпителия, атрофию улиточного нерва и окостенение мембран.

Наглядным примером третьего варианта наследственной амилоидной не-фропатии является наше 15-летнее наблюдение за четырьмя поколениями русской семьи, состоящей из 15 человек. Только у четверых не имелось признаков болезни (из второго поколения — у 20-летнего юноши, погибшего на войне, из третьего поколения —у 28-летней женщины и 2 детей 3 и 6 лет из четвертого поколения). Независимо от пола болезнь начиналась в детском и юношеском возрасте и лишь у одного —в 37 лет. Клиническая картина карастеризовалась рецидивирующими с различной частотой аллергическими* проявлениями (.полиморфные высылания, отек Квинке, артромиалгии, абдоми-налгии, сопровождавшиеся диареей), часто с лихорадочной реакцией, лимфа--денопатией, гепатолиенальным си,ндромом, умеренным нейтрофильным лейкоцитозом, гипергаммаглобулинемией, повышенной СОЭ. У ] больного были неврологические симптомы, напоминающие сирингомиелию, и у одного — глухота. Через 7—35 лет от начала заболевания повалялись протеинурия, НС,-еще через 3—7 лет — почечная недостаточность и наступала смерть от уремии в возрасте до 40 лет во втором поколение и до 30 лет — в третьем.-В настоящее время из 11 пораженных лиц 9 умерли от почечной недостаточности. На вскрытии обнаружен генерализованный амилоидоз с преимущественным поражением почек (амилоидно-сморщенна я почка).

Пробандом являлась девочка 15 лет, страдавшая с годичного возраста перидически возникающими приступами лихорадки с повышением температуры до 40 °С, болями в животе, тошнотой, рвотой, жидким стулом. При этом пальпация живота оставалась возможной, мышечной защиты не отмечалось. Нередко обострения болезни сопровождались лимфаденопатией, болями в мышцах и суставах, эритематозными высыпаниями. В это время отмечались умеренная гипохромная анемия, лейкоцитоз (до 10 Г/л), повышенная СОЭ (30—40 мм/ч), увеличение а2-глобулинов (до 17,5%) и у-глобулинов (до 25%)- Длительность острого периода l/г—2 нед. Лечение противовоспалительными, в том числе стероидными, препаратами малоэффективно. С наступлением ремиссии все лабораторные показатели нормализовались. Рецидивы болезни возникают 4—5 раз в год, отличаясь друг от друга набором признаков, длительностью и тяжестью проявлений. На 15-м году заболевания впервые выявлена протеинурия (до 2,5 г/сут) при нормальной относительной плотности мочи.

При биопсии почек, печени, десны обнаружен амилоид. Лечение делаги-лом, сырой печенью, аскорбиновой кислотой улучшило самочувствие, прекратило приступы. Из лабораторных показателей стойкой оставалась лишь протеинурия, которая медленно нарастала и через 9 лет развился НС. Спустя еще 3 года больная умерла от уремии.

В данном случае диагноз амилоидоза был установлен при жизни и подтвержден биопсией тканей. Важно знать и помнить о существовании различных вариантов наследственного ами-лоидоза, тем более такого распространенного, как третий ва-риант наследственной амилоидной нефропатии.

Лечение амилоидоза, особенно наследственных форм, — за-дача сложная, поскольку неизвестны метаболические дефекты, определяющие развитие амилоида. Однако наш опыт свиде-тельствует о положительном действии аминохинолинов на ал-лергические проявления в третьем варианте амилоидной неф-ропатии, некоторой задержке прогрессирования амилоидоза. Отчетливо положительный эффект мы наблюдаем при посто-янном приеме от 0,5 до 2 мг колхицина (колхамина) в случае приступов периодической болезни, что свидетельствует о воз-можности предупреждения амилоидоза у этих больных. В 1974 г. L. Kedar и соавт. в эксперименте на мышах отметили задерживающее влияние колхицина на развитие амилоидоза, а P. Nimoityn и соавт. (1976), М. Ravid и соавт. (1977) в клинических условиях подтвердили возможность обратного развития амилоидоза у лиц с амилоидозом при периодической болезни и с первичным амилоидозом, получающих колхицин по 1,5—2 мг ежедневно на протяжении 10—30 мес. Механизм действия колхицина (колхамина) еще не ясен. Помимо противовоспалительного и мембраностабилизирующего свойства, предполагается ингибирующее влияние на образование ами-лоидных фибрилл. В случае терминальной почечной недоста-точности у больных амилоидозом применение гемодиализа считали противопоказанным. В 1971 г. A. Cohen и соавт., а также многие другие, помимо гемодиализа, производили транс-плантацию почек с хорошим результатом. При этом в транс-плантате спустя 2 года, а по данным М. Benson и соавт. (1977)—через 4 года, отложений амилоида не отмечалось. Однако эти случаи требуют более тщательного изучения, учи-тывая, что трансплантации почек сопутствует длительное при-менение иммунодепрессантов, как известно, стимулирующих образование амилоида.