Жалобы. Нефрологический больной нередко предъявляет мало жалоб, его самочувствие может длительное время оста-ваться удовлетворительным даже при распространенном воспа-лительном поражении почек. Этим объясняются случаи, когда больной впервые обращается к врачу уже при развернутой картине ХПН. Поэтому необходим активный целенаправленный расспрос.

Жалобы больных могут носить общий характер — слабость, снижение трудоспособности, похудание, раздражительность, ухудшение аппетита. Некоторые из них настолько нетипичны, что не возникает мысли о заболевании почек. Такой больной может находиться под наблюдением хирурга в связи с перело-мами костей, окулиста — из-за внезапно наступившей слепоты, ревматолога — тю поводу артралгий или даже артритов (в том числе напоминающих подагру). Жалобы на головные боли, головокружение, сердцебиения с болями в области сердца, одышку часто возникают при гипертоническом синдроме, хотя возможно и длительное бессимптомное течение гипертензии (при реновас-кулярной гипертензии — в 12—40% случаев).

Характерны жалобы на отеки, расстройство мочеотделения. Отеки обычно сочетаются с уменьшением диуреза — олигурией (диурез мене 500 мл). Резкое снижение (менее 200 мл в сутки) диуреза может быть вызвано проявлением истинной анурии (ОПН, острый ГН), острой задержки мочи (аденома, рак пред-стательной железы, парапроктит, заболевания центральной нервной системы, применение наркотиков, атропина, ганглиобло-каторов). Значительное увеличение диуреза — полиурия (более 2000 мл за сутки), особенно в сочетании с никтуриеи (преобладание ночного диуреза над дневным), обнаруженное при хроническом заболевании почек, указывает на ХПН и иногда длительно остается единственным ее проявлением. Возникновение полиурии при ОПН, наоборот благоприятный признак, отражающий восстановление фильтрационной функции почек.

Жалобы на учащенное болезненное мочеиспускание (дизури-ческие явления) чаще связаны с инфекцией мочевых путей (цистит, уретрит, простатит), нарушением оттока мочи, прохождением по мочеточнику конкрементов, сгустков крови, некротических масс. Хроническая рецидивирующая дизурия — характерный (нередко единственный) симптом туберкулеза почки.

Изменение цвета мочи чаще всего обусловлено макрогематурией. Макрогематурия, возникающая вслед за почечной коликой, обычно наблюдается при нефролитиазе. Безболевая, внезапно развивающаяся, часто обильная, со сгустками крови макрогематурия требует исключения опухоли почки. Макрогематурия может наблюдаться также при гломерулонефрите.

Лихорадка у нефрологических больных может быть призна-ком инфекции (например, лихорадка с частыми ознобами и профузными потами при остром или, реже, хроническом пиело-нефрите, апостематозном нефрите), распада опухоли, иногда ГН при системных заболеваниях, лекарственных осложнений (лекарственная болезнь или инфекционные осложнения иммуно-депрессивной терапии).

Длительный субфебрилитет наблюдается при туберкулезе почки. Рецидивирующая лихорадка с гематурией (часто макро-гематурией) характерна для затяжного септического эндокардита, опухоли почки, системных васкулитов, болезни Берже и некоторых редких симптомов (синдром Гудпасчера, Мошковича). Паранеопластическое поражение почек также иногда сопровождается неспецифической лихорадкой.

Боли в поясничной области наблюдаются при обструкции мочеточников (конкрементом, сгустком крови, некротическими массами), растяжении почечной капсулы (при воспалительном процессе с отеком почечной ткани, подкапсульной гематоме), а также острой ишемии почечной ткани. Интенсивные приступо-образные боли в пояснице (нередко по типу почечной колики) свойственны не только нефролитназу, но и инфаркту почки, тромбозу почечных вен, апостематозному нефриту и паранеф-риту. Возникновение болей в пояснице в момент мочеиспуска-ния— признак пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Тупые постоянные боли в поясничной области часто отмеча ются при опухоли почки, обострении необструктивного хрониче ского пиелонефрита. При остром и хроническом ГН болевой синдром наблюдается редко, что объясняется особенностями иннервации почечной паренхимы и стромы.

Диспепсические явления (тошнота, рвота, поносы) характер-ны для ХПН. Поносы могут наблюдаться и при нефротическом синдроме, а также при распространенном амилоидозе. Боли в животе могут быть при так называемом нефротическом кризе* тромбозе почечных вен, рецидивирующие —наблюдаются при нефропатиях, связанных с системными заболеваниями (периодическая болезнь, геморрагический васкулит, узелковый периарте-риит). Жалобы на кровоточивость десен, носовые кровотечения часты при ХПН.

Анамнез заболевания. Изучение анамнеза в первую очередь важно для нозологической и этиологической интерпретации неф-ропатии. Поражение почек часто развивается после охлаждения, простудного заболевания, стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина), аллергических реакций (лекарственная,поствакцинальная, реже пищевая аллергия), токсикоза беременных, лечения препаратами золота, пеницилламином, противоэпилептиче-скими средствами, применения гормональных контрацептивов, злоупотребления анальгетиками (фенацетин), алкоголем, наркотиками (героин).

У молодой женщины с типичной картиной «нефротического нефрита» вы-явление в анамнезе полиартрита, плеврита, лекарственной непереносимости, кожных изменений позволяет с большей вероятностью диагностировать «нефритическую маску» системной красной волчанки. Наличие ревматоидного артрита, особенно болезни Бехтерева, даже вне обострения, позволяет с большой вероятностью считать причиной протеинурии у данной больной ами-лоидоз. Уточнение же особенностей суставного синдрома, часто ошибочно трактуемого как ревматоидный артрит, помогает расценить нефропатию, иногда уже с явлениями почечной недостаточности, как «подагрическую почку» с обнаружением затем гинерурикемии.

При изучении профессионального анамнеза следует обращать внимание на контакт с ионизирующей радиацией, углеводородами и органическими растворителями, тяжелыми металлами (ртуть, свинец, хром, медь, уран), аминоазосоединениямибензола, гемолитическими ядами (мышьяковистый водород, фенил-гидразин, нитробензол).

Для трактовки генеза .нефропатии имеют значение указания на развитие анурии (олигурии) после шока или коллапса, гемо-трансфузии, рабдомиолиза, септического аборта, применения нефротоксичных медикаментов (антибиотики аминогликозидной группы).
При изучении анамнеза следует учитывать, что срок между появлением этиологического фактора и первыми клиническими проявлениями заболевания различен при разных нефропатиях: от нескольких дней (острый пиелонефрит, острый интерстици-альный нефрит) до нескольких лет и даже десятилетий (вторичный амилоидоз, диабетическая нефропатия, фенацетиновый ин-терстициальный нефрит).
Знание семейного анамнеза больного необходимо для исключения наследственных нефритов, генетического амилоидоза, ту-булопатий и энзимопатий.

Наличие в семье больного протеинурией родственников с многочисленным, типичными для периодической болезни лихорадочно-абдоминальными приступами помогает расценить эту протеинурию практически в 100% случаев как проявление амилоидоза даже три отсутствии у этого больного классических признаков периодической болезни (фенотип II). И, наоборот, предположение о реноваскулярном генезе гвнертонии становится более обоснованном при отсутствии данных о семейном характере гипертонии.

При анализе течения нефропатии следует учитывать:
1) ди-намику мочевого, нефротического и гипертонического синдромов, показателей концентрационной способности и фильтрационной функции почек;
2) наличие факторов, провоцирующих обе-трение заболевания;
3) применявшееся лечение (особенно имы^но-депрессанты) с объективной оценкой его эффективности и осложнений.

По опыту клиники, руководимой Е. М. Тареевым, метод гра-фического изображения анамнеза наиболее полно и объективно в хронологической последовательности отражает особенности течения заболевания у нефрологического больного. На рис. 30 приведен типичный пример: больной хроническим ГН, эффективно леченный глюкокортикоидами.

Осмотр. При осмотре больного могут быть выявлены различные варианты нарушения сознания. Нарушения сознания возможны и в начале развития нефропатии. Так, при остром ГН и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, крат- А ковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, на-|р| рушения зрения — так называемая почечная эклампсия, связан- в ная с гипертоническим синдромом, гиперволемией и отеком моз- / га. Энцефалопатия сопровождает синдром Мошковича. Тяжелый