Клиническая картина.

Поражение почек при миеломной болезни клинически ха-рактеризуется прежде всего мочевым синдромом, осо-бенностью которого является относительная изолированность. протеинурии, хотя возможно обнаружение в моче большого ко^ личества цилиндров, иногда лейкоцитов; гематурия редка. По-явились сообщения об обнаружении в моче больных с миело-мой плазматических клеток [Riggs S. et al., 1975].
Протеинурия — наиболее постоянный симптом поражения почек при миеломе. Как уже отмечалось, протеинурия у части больных может предшествовать другим клиническим признакам миеломы или оставаться ее единственным симптомом» Качественная характеристика белка мочи во всех случаях протеинурии для диагностики миеломы приобретает исключительную ценность. По существу электрофорез на бумаге или в крахмальном геле белков суточной мочи, а так же иммуноэлектро-форез, выявляющие моноклоновый пик (М-градиепт), подобный сывороточному пику [Sunderman F. et al., 1970], может служить одним из самых надежных способов правильной диагностики. Этот метод позволяет также предположить и характер нефропатии при миеломе, не прибегая к пункщюннон биопсии почки, которая при данной патологии опасна. Следующее наблюдение демонстрирует возможность длительного существования изолированной протепнурии как единственного симптома подтвержденной позже миеломной болезни, скудость данных, полученных при биопсии почек, осложнения этой процедуры и важность простого электрофореза белков мочи для диагностики миеломы.

Больной Ш., 50 лет, поступил в клинику с жалобами на выраженную Общую слабость, повышенную утомляемость, резкое исхудание (за 1 h г°Да похудел на 12 кг), чувство скованности по утрам в мелких и крупных суставах конечностей. При профилактическом осмотре примерно за 1уа го^,а0,д.° поступления в клинику была выявлена массивная протеинурия (до 20%о), которая сохранялась такой же выраженной и при последующем амбулаторном наблюдении. При обследованиях обращали на себя внимание постоянно нормальные общие и биохимические показатели крови. В клинику поступил с подозрением на амилоидоз. Со стороны внутренних органов патологии ве выявлено. НЬ крови 120 т/л, СОЭ 4 мм/ч. Биохимический анализ крови без отклонений от нормы. Белка в моче 5,5— 10%0 {17 г/сут). Заподозрила мие-ломная болезнь, хотя белок Бенс-Джонса в моче не найден. Повторные исследования белков сыворотки электрофорезом на бумаге и тизелиограммы диепрогеинемии не выявляли. СОЭ стойко сохранялась нормальной (4— ].8 мм/ч). С целью дифференциальной диагностики была произведена „закрытая" пункционная биопсия почки, выявившая выраженную дистрофию эпителия канальцев и расщепление .БМ клубочков. При электрофорезе белков мочи обнаружен М-градиснт пик парапротсина в области ^Фракции. а затем при тщательном рентгенографическом исследовании костей черепа выявлены и костные симптомы мисломной болезни.

Экскреция с мочой альбуминов при миеломной болезни практически очень мала, чем обычно и объясняют крайнюю редкость при этой патологии (если не считать случаев присо-единения амилоидоза) НС. Основную массу белков мочи в ти-пичных наблюдениях составляет белок Бенс-Джонса, выделение которого может достигать 20 г/сут и больше. Возможно, что димеры и полимеры легких цепей, которые также встречаются в моче, образуются в канальцевой жидкости. Известно, что протеинурия Бенс-Джонса не всегда сопровождается развитием «миеломной почки», а «миеломная почка» может выявляться и при отсутствии белка Бенс-Джонса в моче [Osser-man Е., 1959].

В некоторых случаях миеломы в связи с тяжелым пораже-нием каналъцевого аппарата дисфункция канальцев может достигать большой степени, проявляясь клинически как парциальные нарушения, объединяемые в соответствующие синдромы. Б разных комбинациях описываются ренальная гли-козурия и аминоацидурия, необычно высокий клиренс фосфатов и мочевой кислоты, ацидоз проксимального типа, иногда сочетающиеся с генерализованной остеомаляцией, т. е. по существу синдром Фанкони у взрослых [Maldano J. et al., 1975]. Представляет интерес тот факт, что при сочетании синдрома Фанкони и миеломы первый почти всегда предшествует диагнозу миеломы. Такая своеобразная стадия болезни может продолжаться многие годы. В противоположность этим вариантам дисфункция дистальных канальцев при миеломе редка и никогда не обнаруживается при отсутствии легких цепей глобулинов в моче. Наконец, сочетание функциональных нарушений проксимального и дистального канальцев, в частности в виде вазопрессинрезистентного нефрогенного диабета, описано i[Smithline N., 1976] у больных с наличием легких цепей протеина в моче, но без диагностических признаков миеломы («неф-ропатия легких цепей»). Все эти данные представляют определенную практическую ценность, так как заставляют длительно наблюдать и повторно обследовать эту категорию больных с целью выявления миеломы.
Как уже указывалось, прогноз при миеломной болезни не-редко определяется возникновением и прогрессированием почечной недостаточности; при этом решающую роль играет скорость нарастания азотемии. Хотя обычно развитие

почечной недостаточности связывается с возникновением харак-терной для миеломы тубулярной обструкции или реже присо-единением амилоидоза, в патогенезе функциональных наруше-ний важную роль играют также сложные механизмы взаимо-действия экскретируемого белка Бенс-Джонса или легких цепей протеина с канальцевым эпителием, т. е. определенное нефротоксическое влияние указанных субстанций. Так, in vitro1 в культуре ткани показано угнетение некоторых функции по-чечных канальцев под действием отдельных белковых фракций мочи больных миеломой (с белком Бенс-Джонса в моче); и больных с «нефропатией легких цепей» [Preuss Н. et aU 1974]. Представляет интерес в этой связи и обнаруженное D. Clyne и соавт. (1974) поражение проксимальных канальцев при интраперитонеальном введении %-типа легких цепей белка Бенс-Джонса. Определенную роль в развитии почечной не-достаточности может, конечно, играть и ряд других факторов — гиперкальциемия, гиперурикемия, повышенная вязкость плазмы, усиление внутрисосудистой коагуляции.

Выявление механизма почечной недостаточности имеет зна-чение в связи с выбором терапевтических мер, особенно при-мененных в ранние сроки. Так, большое потребление жидкости и ощелачивающих средств способствует лучшему выведению мочевой кислоты и кальция, гиперурикемия может контролиро-ваться назначением аллопуринола, положительную роль играет борьба с инфекцией мочевых путей и т. п. Иногда с помощью этих мер можно добиться улучшения функций почек.

Особое место в функциональной недостаточности почек при миеломе занимает ОПН, которая иногда осложняет течение болезни. Несомненно, возникновению ОПН прежде всего спо-собствуют дегидратация и связанные с ней повышение концепт-рации мочи, снижение скорости течения тубулярной жидкости. В этих условиях быстрее проявляется нефротоксическое действие белка Бенс-Джонса. Менее определенна в возникновении ОПН при миеломе роль рентгеноконтрастных методов исследования (урография) таких больных. Однако все же следует избегать введения больным с миеломой контрастных веществ, а если внутривенная урография является крайне необходимой, надо исключить дегидратацию. Наконец, необходимо помнить о большой опасности для этих больных гиперкальциемии, особенно при неукротимой рвоте, когда концентрация кальция в крови может достигать 3,5 ммоль/л и больше.

Таким образом, клиническая картина поражения почек при миеломной болезни, несмотря на кажущееся однообразие (мо-чевой синдром с нарастающей почечной недостаточностью, редкость отечного НС и нефрогенной гипертонии) может в ряде :лучаев приобретать особенности, связанные с нарушением ка-нальцевых функций (синдром Фанкони взрослых), эпизодами ЭПН. Во всяком случае, при труднообъяснимой протеинурии, эсобенно массивной, но без других признаков НС, так же как при симптомах парциальной недостаточности канальцев почек, прежде всего у пожилых больных, необходимо обследование на миеломную болезнь. При этом нужно помнить, что нефро-/паткя долгое время может быть единственным, на первый взгляд изолированным, проявлением общего заболевания. Комплекс исследований, и прежде всего простой электрофорез белков суточной мочи, а по возможности также их иммуно-электрофорез, позволяет почти с полной уверенностью подтвердить диагноз «миеломная почка».

В дифференциально-диагностическом плане следует помнить о том, что существуют редкие миеломоподобные поражения почек, возникающие при некоторых опухолях внутренних органов [Kyung-Whan Min et al., 1976]. Так, при медуллярной карциноме щитовидной железы [Ibanez М. et al., 1966], аденокар-циноме поджелудочной железы [Hobbs J. et al, 1974; Kyung-Whan Min et al., 1976] могут экскретироваться избытки аномального протеина, который свободно фильтруется клубочками почек и преципитируется в канальцах, напоминая миеломиое поражение почек.
Особенности клиники поражения почек при других дис-протеинозах связаны с той степенью вовлечения в процесс клубочков почек, которая свойственна каждому из них. Как и при миеломной болезни, при других диспротеинозах НС встре-чается редко. При болезни Вальденстрема и смешанной крио-глобулинемии протеинурия обычно минимальна, поэтому кли-ническая картина болезни, как правило, определяется не по-ражением почек, а вовлечением в процесс других органов. Это ¦особенно ярко выявляется при криоглобулинемии со свойственными ей кожными симптомами (пурпура, некрозы), невритами, артралгиями, гепатосплсномегалией. Однако и при этих диспротеинозах иногда прогноз зависит от поражения почек; в том числе возможен летальный исход в связи с развитием оли-гурической ОПН, например, при смешанной криоглобулинемии [Tarantino A. et al., 1979]. Как уже указывалось, поражение почек при криофибриногенемии и болезни тяжелых цепей минимально, что и обусловливает практическое отсутствие КЛИЕШ-ческих признаков нефропатии при этих состояниях.

Лечение лиц, страдающих миеломной болезнью с пораже-нием почек, безусловно, прежде всего включает современные методы терапии этого неопластического состояния. Своевремен-ное и рациональное использование химиотерапии (мелфалан, диклофосфамид, преднизолон) и лучевой терапии в ряде случаев приостанавливает прогрессирование почечной недостаточности. При наличии нефропатии следует помнить о вреде де-гидратации. Поэтому является обязательным обеспечение боль-шого диуреза (не менее 3 л/сут), что в сочетании с ощелачива-нием мочи, уменьшающим преципитацию белка Бенс-Джонса, может долго сохранять удовлетворительной функцию почек. Необходимо также по возможности корригировать гиперкальциемию (гипергидратация, КС, диуретики, кальцитонин), ги-перурикемию (аллопуринол), бороться с повышенной вязко-стью крови. В некоторых случаях хороший эффект может дать плазмаферез.

В терминальной стадии почечной недостаточности, а также в связи с эпизодами ОПН обсуждаются возможности приме-нения перитонеального диализа и гемодиализа [Chavaz A. et ah, 1976]. Хотя критерии отбора на гемодиализ больных с мие-ломой пока еще нельзя считать общепризнанными, все же в отдельных публикациях по этому поводу указывается на то, что гемодиализ при миеломной болезни следует проводить в тех случаях необратимой почечной недостаточности, когда от-сутствуют осложнения, имеется большая вероятность хорошей ремиссии болезни, возможна значительная реабилитация [Leech S. et al,, 1972]. В последнее время появляются сообщения и о трансплантации почки при миеломной болезни.