Показания и противопоказания к пересадке почки.

Формальным показанием к пересадке почки является терми-нальная стадия ХПН. Однако далеко не всем больным с этой патологией можно произвести трансплантацию почки. Чаще это-му вмешательству подвергаются лица, страдающие хроническим ГН, хроническим пиелонефритом, поликистозом почек, а также больные, потерявшие почки (единственную почку) в результате травмы или оперативного вмешательства. Как правило, трансплантация не показана психически неполноценным лицам, больным, страдающим системными васкулитами или диффузными заболеваниями соединительной ткани, туберкулезом, опухолями, сахарным диабетом, больным с выраженной кахексией, далеко зашедшими осложнениями злокачественной гипертонии, амилои-дозом, грубыми, иекорригируемыми пороками нижних мочевых путей, хроническими нагноительными процессами в легких и тяжелыми атеросклеротическими поражениями магистральных сосудов.

Нельзя сказать, что во всех перечисленных случаях противо-показания окончательно определены, так как их круг постоянно уточняется и сужается. Окончательно не решен вопрос пересад-ки почки при системных заболеваниях, когда в качестве главно-го аргумента против этой операции выдвигается возможность поражения трансплантата основным процессом. Кроме того, больные амилоидозом, который нередко является спутником си-стемного заболевания {ревматоидный артрит, периодическая болезнь), плохо переносят иммунодепрессивную терапию кортико-стероидами вследствие активации амилоидогенеза, а программный гемодиализ — из-за поражения мышцы сердца [Reveiland et al., 1970; Hood В. et al., 1970; McPhaul J., 1978; Kielstrand C, 1978]. Однако A. Cohen и соавт. еще в 1971 г. сообщили об успешной трансплантации почки при амилоидозе у 2 больных, Позже появились сообщения об успешной трансплантации и в других случаях, считающихся противопоказанными.

Ряд противопоказаний может быть снят предварительной ме-дикаментозной подготовкой пациента. Диабет считается проти-вопоказанием к трансплантации по двум причинам. Во-первых, стероидный диабет нередко является осложнением иммуноде-прессивной терапии; во-вторых, при диабете снижается резистентность организма к инфекции, а также ухудшается трофика тканей и их регенеративная способность.
Крайне редко подвергаются трансплантации больные, пере- * несшие туберкулез легких или мочевых путей. Это связано с тем, что иммунодепреосивная терапия нередко приводит к акти* нации туберкулезного процесса и смерти больных в результате гематогенного диссеминированного туберкулеза легких.

Весьма осторожно следует ставить показания к транспланта-ции почки при сопутствующих хронических воспалительных про-цессах в легких. Причиной этого является возникновение в ран- нем посттрансплантационном периоде на фоне терапии кортико-стероидами тяжелых, инкурабельных пневмоний.

Наличие в организме гнойных очагов или другой инфекции, особенно типа хрониосепсиса, до их полной ликвидации является безусловным противопоказанием к пересадке почки.

Не подлежат трансплантации больные в терминальной стадии ХПН вследствие пиелонефрита, обусловленного некорригируе-мыми или приобретенными пороками мочевых путей (сложные ¦стриктуры уретры, атония мочевых путей, экстрофия мочевого пузыря, сморщивание его вследствие воспалительного процесса) .

В тех случаях, когда почечной недостаточности сопутствует хронический гепатит, чаще вирусной этиологии, трансплантация становится опасной из-за гепатотоксичности имурана [Петров-ский Б. В. и др., 1969]. Кроме того, вирусоносители, вынужден-ные подвергаться гемодиализу в центрах, являются источниками вспышек вирусного гепатита среди других больных и персонала отделений гемодиализа. Такие больные нуждаются в выделении для них индивидуальной диализной аппаратуры, а персонал должен соблюдать ряд мер профилактики заражения {Fischer К. A. et al., 1976; Carpenter С. et al., 1978]. Отмечено iRashid A. et al., 1978], что у носителей антител к антигену вирусного гепатита выживание трансплантата хуже, что обусловливает относительные противопоказания к пересадке почки.
Основным противопоказанием к трансплантации почки может явиться гипертония, имеющая склонность к злокачественному течению. Это обусловлено тем, что даже при успешной трансплантации почки в посттрансплантационном периоде и особенно на фоне криза отторжения может наступить смерть вследствие кровоизлияния в мозг, разрывов трансплантата или некупируе-мых гипертонических кризов с явлениями отека мозга и сердечной недостаточности. С другой стороны, длительно существующая гипертония может способствовать развитию нефросклероза трансплантата и снижению его функции.

Осторожно следует ставить показания к трансплантации почки при состояниях, которым сопутствуют диспротеинемии, сопровождающиеся отеками, полисерозитом, так как этих больных часто бывает очень трудно подготовить к операции; кроме того, посттрансплантационный период у них протекает весьма тяжело с явлениями дистрофии внутренних органов, частыми осложнениями в виде пневмоний, нагноением ран, перитонита.

Патология желудочно-кишечного тракта нередко сопровож-дает хроническую уремию. Чаще всего это уремические гастри-ты вплоть до эрозивно-язвенных с явлениями кровотечения или энтероколиты. Подобная патология, как свидетельствует опыт, не может являться абсолютным противопоказанием к транс-плантации, так как адекватная гемодиализная терапия, антацид-ные препараты, щадящая диета могут полностью ликвидировать эти состояния. Однако в поеттраисплантационном периоде требуется особая осторожность в проведении иммунодепрессии.
При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки риск обострения этих процессов в посттрансплантационном периоде, безусловно, велик, так как без такого фона далеко не редким осложнением иммунодепреосивной терапии являются «стероидные язвы», особенно при длительном применении высоких доз преднизолона для купирования кризов отторжения. В случаях безуспешной консервативной терапии, особенно при гиперсекреции желудочного сока, считаются целесообразными резекция желудка, ваготомия или селективная вагогомия и пи-лоропластика. Противопоказанием к трансплантации почки считается наличие новообразований. Оно основывается на увеличении частоты злокачественных опухолей у лиц, подвергающихся иммунодепрессивной терапии.

Что касается возраста больных, то пересадка почек чаще производится лицам 16—50 лет. Однако имеется немало сооб-щений о пересадке почек детям и больным старше 50 лет. В старшей возрастной группе (свыше 50 лет) нам представляется более правильным учитывать не абсолютный возраст, а био-логический, с истинными проявлениями старения организма.

Не всегда бывает легко определить противопоказания к трансплантации почки, особенно у больных, не подвергавшихся гемодиализу и находящихся в состоянии выраженной уремии. Выведение их из такого состояния с помощью адекватного ге-модиализа облегчает впоследствии эту задачу.