Современная клиническая генетика показывает, что моле* кулярную основу имеют не только наследственные энзимопа-тии, передающиеся по классическим законам Менделя [Бочков Н. П., 1978; Барашнев Ю. И., Вельтищев Ю. Е., 1978].К генетически-детерминированным заболеваниям почек отно-сятся и те, которые развиваются под воздействием неблагопри-ятных факторов внешней среды, но связаны с наследственным полиморфизмом белков-ферментов или структурных белков. В этих случаях речь идет либо о полигенно наследуемых неф-ропатиях либо о заболеваниях почек, развивающихся при наличии предрасположенности к их возникновению. Не все наследственные нефропатии — врожденные. Термин «семейная нефропатия» не является синонимом «наследственной», а говорит только о том, что болезнь почек имеется у нескольких членов одной семьи. Эти заболевания бывают как наследственными, так и ненаследственными. В последнем случае болезнь может быть связана с воздействием одного и того же вредного фактора. В частности, это возможно при заражении нескольких членов семьи нефритогенным штаммом стрептококка. Правда, реализация действия этого стрептококка, по-видимому, будет больше в тех семьях, где имеется предрасположенность к развитию заболевания почек.

Под врожденными болезнями почек понимают те со-стояния, которые существуют уже при рождении ребенка. Од-нако не всегда врожденные нефро- и уропатии проявляются или обнаруживаются при рождении. Это связано в большей степени с разрешающей способностью методов исследования, с одной стороны, и своевременностью исследования — с другой. Врожденные болезни почек, как и других органов, могут быть связаны с наследственными и ненаследственными факторами. К последним относятся все врожденные пороки развития органов мочевой системы, обусловленные тератогенными воздейст-виями внешней среды в процессе эмбрионального развития пло-да. Они могут быть фенокопиями наследственных пороков раз-вития органов мочевой системы. Не все наследственные болезни являются в полном смысле слова врожденными, так как проявляются в поздние возрастные периоды. Однако генный де-фект и сопряженный с ним дефект фермента или структурного белка существуют с момента мутации, но просто не реали-зуются до определенного времени.

Наследственные нефропатии — заболевания органов мочевой системы, этиологическим фактором которых является генная мутация. Если она реализуется в болезнь только в ус-ловиях воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, то речь идет о заболевании почек с наследственным пред-расположением. Внешние факторы (попадание в организм нефритогенных штаммов стрептококка, вирусов, переохлажде-ние и др.) служат для этих заболеваний этиологическими, но они проявляют свое действие только у лиц с определенным сочетанием наследственных признаков. Если все заболевания почек разделить на группы в зависимости от роли средовых и генетических факторов, то окажется, что резких переходов между ними нет, но возможно выделение следующих четырех групп:

1. Наследственные нефропатии, где этиологический фак-тор — мутация, проявление которой не зависит от среды. Внешние средовые влияния сказываются только в степени выраженности симптомов заболевания. К такого рода наследственным заболеваниям относятся наследственный нефрит, тубулопатии.
2. Наследственные заболевания почек, где мутация остается этиологическим фактором, однако для пенетрантности, про-являемое™ мутации генов необходимы соответствующие усло-вия, создаваемые вредными влияниями среды. К ним могут быть отнесены дизметаболические нефропатии, проявляющиеся при неправильном питании, в условиях нарушения режима (недостаточное поступление жидкости), при повторных инфек-ционных заболеваниях.
3. Заболевания, где этиологическими факторами оказывают-ся внешние воздействия, однако частота возникновения пато-логии и тяжесть течения заболевания существенно зависят от наследственной предрасположенности. К этой группе патологии могут быть отнесены формы ГН и пиелонефрита, возникающие при наличии в семье метаболических расстройств, иммуноде-фицитных состояний. Четкой грани между заболеваниями второй и третьей групп провести нельзя.
4. Заболевания, в происхождении которых наследственность значения не имеет. Сюда могут быть отнесены травмы почек, отравления, вызывающие почечный синдром. Генетические фак-торы оказывают влияние только на течение патологического процесса — характер восстановительных процессов, степень компенсации и т. д.

Особую группу заболеваний почек составляют иефроуро-патии, развивающиеся при хромосомных болезнях. Хромосомные болезни — большая группа клинически различных патологических состояний, этиологическим фактором которых являются хромосомные или геномные мутации. Хромосомные болезни, как правило, по наследству не передаются и характеризуются множественными пороками развития различных органов. При различных вариантах хромосомных аберраций наблюдаются разные сочетания анатомических аномалий органов мочевой системы, могут быть нефропатии типа почечных дисплазий [Egli F. et al., 1973]. В случаях хромосомных болезней обращение к врачу именно по поводу почечной патологии наблюдается редко, однако подобные случаи возможны.

У девочки от молодых здоровых родителей в 9-месячном возрасте появилась гематурия, которая сохранялась в последующие годы. В возрасте 6 лет поступила в клинику с предположительным диагнозом: гематурическая форма ГН. Обращали на себя внимание отставание в физическом развитии (рост на 20 см ниже средневозрастного), диспропорция туловища, короткой а л ость, короткая шея, нерезко выраженные крыловидные складки. Обнаружены абак-териальная лейкоцитурия, непостоянная гематурия: функциональное состояние почек по данным биохимических и рентгенорадиологнческих исследований удовлетворительное. Обе чашечно-лоханочные системы имеют признаки не-совершенного строения: справа — расщепление лоханки с деформацией верхней чашечки, слева — расщепление лоханки с изолированной верхней чашечкой без признаков вторичных изменений. Выявлен стеноз проксимального отдела уретры. Совокупность внешних аномалий телосложения (более 15 стигм диззмбриогенеза) побудило провести цитогенетическое исследование культуры лейкоцитов крови, которое выявило отчетливый ХО-мозаицизм.
Заключение: случайное выявление на первом году жизни, тортшдное течение нефропатии было причиной обращения за специализированной неврологической помощью. Поставлен диагноз нефропатии, развивающейся в связи с хромосомной болезнью: синдромом Шерешевского — Тернера.
К перинатальной почечной патологии прежде всего должны быть отнесены заболевания, развивающиеся при не-совместимости матери и плода по антигенам; чаще это Rh- и. АВО-несовместимость. Наиболее типичной в этом плане ока-зывается гемолитическая болезнь новорожденных, при которой: в случаях неблагоприятного исхода в почках обнаруживаются признаки дизэмбриогенеза и вторичные изменения, связанные с интенсивным процессом гемолиза, развивающегося как в ан-тенатальный, так и постнатальный период развития ребенка [Никитина Л. В., 1978]. Кперинатальной патологии могут быть-отнесены врожденный НС финского типа, «младенческий вариант» поликистозной болезни, имеющий аутосомно-рецессив-ный тип передачи, некоторые тубулопатии. Впервые проявившись в перинатальном периоде, эти нефропатии (как наследственные, так и врожденные), как правило, бурно прогрессируют и имеют неблагоприятный исход.

С генетической точки зрения наследственные нефропатии могут быть разделены на три большие группы: заболевания, связанные с хромосомными аберрациями, генными мутациями и возникающие при наследственной предрасположенности (табл. 15). При наличии генных мутаций наследственные нефропатии подразделяются на подгруппы в зависимости от типа передачи: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный фенотипы и специальный с Х-хромосомой. Многие вопросы, касающиеся типа наследования ряда болезней почек, продолжают изучаться. В перечне наследственных заболеваний С. Carter (1974) включил в разные группы моногепно наследуемых заболеваний синдром Альпорта и наследственный нефрит без тугоухости. По перечню наследственных болезней, данных в 1976 г. В. А. Маккыосиком, наследственный нефрит без тугоухости и синдром Альпорта отнесены в группу аутосомно-до-минантного фенотипа. Исследования, проведенные В. В. Фо-кеевой (1978), позволяют синдром Альпорта и наследственный нефрит без тугоухости рассматривать как различные варианты единого в клиническом, функциональном и морфологическом отношениях генетически-детерминированного заболевания, при котором имеется доминантный тип наследования, сцепленный с Х-хромосомой. Однако в работах последних лет вновь поднимается вопрос о генетической гетерогенности заболевания, в частности, о возможности передачи от отца к сыну [Evans S. et аЦ 1980].

Не решены вопросы, касающиеся определения аномального полипептида, ответственного за развитие той или иной наслед-ственной патологии почек. Клинические варианты наследствен-ных тубулопатий в достаточной мере индептифицированы, ха-рактер энзиматических дефектов при тубулопатпих до сих пор не расшифрован. При диффузной ангиокератоме Фабри до-казано, что повреждение определенных клеточных систем свя-зано с наследственным дефектом в ферментной снстсмо цср-амидтригексозидазы, Липоидная субстанция, поражающая ре-тикулоэндотелиальную систему и почки, представляет в основном тригексозоцерамид. Высокий уровень церамида обнаружен в крови и моче больных. Это вещество, откладываясь в сосудах, снижает их сократительную способность, приводит к эктазиям и необратимым функциональным расстройствам. Синдром Бартера расшифровывается в настоящее время как первичная тубулопатия, связанная с нарушением активности простоглан-дин — синтетазы [Royer et al., 1980].

Наследственный нефрит, наследственные аномалии строения органов мочевой системы, наследственные варианты почечных дисплазий развиваются, по-видимому, в связи с генетическим дефектом синтеза структурного белка почечной ткани. При раз-ных нефропатиях имеется качественно неоднородный дефект структурного белка, что и определяет клиническую и морфо-логическую вариабельность патологии. Это проявляется в свое-образии экскреции оксилизингликозидов с мочой при наследст-венном нефрите [Вельтищев Ю. Е., 1981; Tina, 1979] и ги-попластической дисплазий [Ignatova М. et al., 1981]. В кли-нической практике наследственные и врожденные заболевания почек классифицируются в зависимости от наличия анатоми-ческого или гистологического дефекта строения органов моче-вой системы, выраженности ферментопатии (тубулопатий) [Игнатова М. С, Вельтищев Ю. Е., 1978]. При такого рода классификации не дифференцируются наследственные и врож-денные нефропатии в связи с их фенотипической близостью. Приводим классификацию наследственных и врожденных ^за-болеваний органов мочевой системы с клинических позиций.