Оценка активности нефропатий.

Активность воспалительного процесса почек определяет темпы прогрессирования нефропатии, поэтому своевременное выявление активности и правильная оценка степени ее выраженности ль-ажны для выбора адекватной терапии. Следует отметить труд-ности именно этого этапа обследования больного, так как доста-точно надежных критериев активности до последнего времени не предложено, что, вероятно, связано прежде всего с недоста-iочной изученностью патогенеза нефропатий, разнообразием механизмов реализации активности (иммунологические механизмы, свертывающая система крови, ренин-ангиотензинная система, калликреин-кининовая система и др.).

Можно выделить клинические, биохимические, морфологические и иммунологические критерии активности нефропатий. ГН инфекционно-иммунной группы, связанный с бактериальной (особенно стрептококковой) инфекцией, характеризуется острым, бурным началом и достаточно быстрым снижением активности. 1 1еинфекционно-иммунная группа ГН отличается обычно длительно сохраняющейся или часто рецидивирующей активностью. Клинически активность определяет течение хронического нефрита — скорость необратимого снижения функции почек. Быстро прогрессирующее течение —высокая стойкая или нарастающая активность — наблюдается чаще всего при наиболее тяжелых вариантах ГН (смешанном и подостром). Рецидивирующее тече-ние с циклическими колебаниями активности свойственно нефро-тическому варианту ГН, персистирующее (низкая активность) ¦— латентному и гипертоническому. Однако может наблюдаться быстро прогрессирующее течение нефритического и даже латентного ГН. Помимо таких признаков активности, как отеки с нарастающей протеинурией, гипертония, усиление гематурии, быстрое снижение фильтрационной функции, определенную ценность имеет и ряд других признаков, в частности проявления внутри-сосудистой коагуляции (ВСК,): кровоточивость, обилие кровоподтеков в сочетании со склонностью к тромбозам.

Среди биохимических проявлений активности наиболее важ-ны лабораторные признаки нефротического синдрома (диспроте-пнемия с ускорением СОЭ, гипер-аг-глобулинемией, иногда с повышением у-глобулинов крови), гиперкоагуляции и ВСК, обнаружение азотемии при нормальных размерах почек, выявление it моче органоспецифических почечных ферментов (трансамиди-паза, изоэнзимы ЛДГ).

Все большее практическое значение приобретают иммуноло-iпческие признаки активности, среди которых следует назвать вровень, комплемента, IgG, содержание В- и Т-лимфоцитов в периферической крови, обнаружение циркулирующих иммунных комплексов и наличие положительной реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) на почечный антиген. В то же время иммунологические критерии не имеют значения для оценки ;i ктивности неиммунокомплексных нефропатий (генетические нефриты, липоидный нефроз, фокальный сегментарный гиалиноз, отдельные формы мезангиального нефрита, диабетическая неф-ропатия). Морфологические критерии не являются определяющими в оценке активности. Обнаружение диффузной пролиферации гломерулярных клеток, обильного отложения иммунных комплексов и (или) фибрина всегда свидетельствует о высокой активности нефрита, так же как и выявление морфологом ме-зангиокалиллярного, экстракапиллярного ГН, диффузного вол-чаночного ГН, фокального сегментарного гиалиноза, гемолитико-уремического синдрома. Однако отсутствие морфологических признаков активности не исключает высокую активность нефрита. Это особенно касается нефритического варианта ГН, когда при ,,неактивном" с морфологической точки зрения диффузном фибропластическом нефрите возможен хороший ответ на имму-нодепрессанты. С другой стороны, морфологические признаки умеренно активного нефрита могут обнаруживаться при отсутствии каких-либо клинико-лабораторных проявлений — так называемый субклинический ГН при печеночной нефропатии, СКВ.

Особенно трудной является оценка активности в терминаль-ной стадии заболевания. Наличие тяжелой уремии, обычно соот-ветствующей выраженному сморщиванию почек, казалось бы, исключает сколько-нибудь улавливаемую активность нефрита. Однако нередко кажущееся внезапным возникновение терми-нального состояния, сменившего длительный период компенса-ции, заставляет считать правомерным предположение, что одной из причин этого срыва компенсации может быть и обострение процесса.

Таким образом, в настоящее время можно выделить ряд кли-нических и лабораторных признаков активности нефропатнй (табл. 7). Однако большая их часть имеет относительное значение. Поэтому только комплексный подход с обязательным тща тельным изучением динамики течения болезни (стабилизаци или быстрое прогрессирование симптомов нефропатнй) позволя ет выявить обострение, в том числе и маловыраженное, и свое временно решить вопрос о рациональном лечении.

Таким образом, современная нефрология обладает болыпи количеством методов, позволяющих максимально приблизитьс к истинному диагнозу. Ошибочная трактовка данных, получае мых при обследовании, влечет за собой неправильную лечебну1 тактику: с одной стороны, лишающую больного возможност улучшения состояния и даже излечения, с другой — обрекающу его на необоснованный длительный прием препаратов (напри мер, кортикостероидов, цитостатиков), способных ухудшить со стояние. Поэтому знакомство с наиболее типичными ошибкам в нефрологической практике может представлять определенны интерес.

Кажется, что труднее всего ошибиться на первом этапе диа гностики, так как признаки ведущих синдромов болезней поче хорошо известны, и тем не менее ошибки возможны, что связан прежде всего с частой нехарактерностью жалоб, а главное с недооценкой изучения анамнеза. Например, внезапно насту пившие диспепсия, судороги могут оказаться первыми проявле ниями латентно развивающейся уремии при ранее недиагностй рованном заболевании почек, но трактоваться как заболевание желудочно-кишечного тракта, нервной системы.

1. Больной ,Н., 75 лет, обратился к врачу но поводу болей в апигастряи, рвоты^ похудания, лихорадки. В связи с подозрением на опухоль поджелудочной железы был направлен в специализированное гастроэнтерологическое отделение, где был в этом плане тщательно обследован. При исследовании крови были обнаружены высокие цифры азотистых шлаков. Более подробный расспрос больного выявил, что он в течение многих лет страдал мочекаменной болезнью. Это подтвердило диагноз: ХПН, развившаяся на почве каль-кулезного пиелонефрита.
2. Больному с анемией, кожными геморрагиями .и лейкемией до 100 000 был поставлен диагноз хронического лейкоза. Обнаружение при осмотре уремического запаха и шума трения перикарда послужило основанием для пересмотра диагноза, При биохимическом исследовании и на вскрытии был подтвержден диагноз терминального нефрита с вторичным анемически-геморрагическим синдромом и токсическим лейкоцитозом.
Явные клинические признаки активности процесса иногда от-сутствуют и при нефротическом синдроме. Раннее назначение мочегонных или присоединение почечной недостаточности могут быстро ликвидировать отеки (наоборот, отечный синдром у нефрологического больного может быть связан с присоединяющейся сердечной недостаточностью или синдромом недостаточного всасывания — малабсорбцией, например при амилоидозе с поражением кишечника). Равным образом отсутствие гиперхо-лестеринемии не означает отсутствия такого характерного для классического нефротического синдрома нарушения липидного обмена, которое может быть выявлено исследованием, например, триглицеридов или р-липопротеидов.

При обнаружении гипертонического синдрома иногда недоо-цениваются черты его злокачественности, что также влечет за собой ошибочную тактику лечения — теперь хорошо известна возможность реноваскулярного генеза такой гипертензии, осо-бенно у лиц молодого возраста, когда своевременная хирургическая коррекция может полностью нормализовать артериальное давление [Петровский Б. В., Крылов В. С, 1968].
Особенно часты врачебные ошибки на втором этапе обследо-вания нефрологического больного —дифференциальной диагно-стики. Недостаточное знание клиники основных нефропатий (на-пример, неверное представление о редкости амилоидоза), незна-ние редких или относительно редких форм (нефропатий при си-стемных васкулитах, болезнях крови, саркоидозе, подагре и др.), скудные представления о генетических нефропатиях способству-ют возникновению таких ошибок. Не меньшее значение имеет и ряд других причин. Из них следует в первую очередь назвать уп-рощенное понимание и однозначность трактовки отдельных при-знаков болезни. Это особенно касается, например, лейкоцитурии, возникновение которой часто шаблонно влечет за собой назна-чение антибактериальных препаратов (в том числе при остром нефрите, нефритическом синдроме). Наоборот, истинные нагнои-тельные процессы, особенно апостематозный нефрит, протекаю- щий иногда и без лейкоцитурии, распознаются поразительно редко. В этом плане важен качественный анализ лейкоцитурии,.. выявляющий преобладание пейтрофилов при пиелонефрите w значительную лимфоцитурию при ГН [Козловская Л. В и др.,.. 1975], как и при кризе отторжения почечного трансплантата [Петровский Б. В. и др., 1969]. Сложна трактовка изолирован-; ной гематурии. С одной стороны, она часто является признаком? так называемого гематурического варианта хронического нефри-. та или доброкачественно протекающей IgA-нефропатии, с другой— несомненно, это важный признак мочекаменной болезни или опухоли почек, а иногда просто проявление нефроптоза. Наконец, протеинурия — наиболее общий и постоянный симптом-всех нефропатий —иногда может и не быть признаком диффузного поражения почек (ортостатизм, высокая лихорадка, выраженная сердечная недостаточность), и неправильная трактовка этого симптома приводит к неоправданному применению ряда дополнительных методов исследования, включая и биопсию почки.

Нередко отдельный симптом фетишизируется до степени па-тогномоничного, что также влечет за собой ошибочную диагностику. Так, чрезвычайно распространено выявление симптома Пастернацкого, который по существу не бывает положительным!
у подавляющего большинства нефрологических больных. Моче-вой белок Бенс-Джонса встречается не только при миеломе, а иногда при амилоидозе почек и даже при нефротическом неф-рите; так называемые волчаночные клетки обнаруживаются при некоторых нефропатиях с неспецифическими реакциями.

Следует помнить о ряде заболеваний, приводящих к появле-нию симптомов, а иногда и синдромов, считающихся „почечны-ми". Так, макрогематурия, которая может быть признаком опу-холи мочевого пузыря или цистита, или лейкоцитурия как при-знак инфекционного процесса в нижних мочевых путях, могут привести к одновременному обнаружению и белка в моче за счет большого количества этих форменных элементов. Особенно часто в этих случаях ошибочное определение локализации процесса при формальном сопоставлении симптома и „провоцирующего фактора" (охлаждение, вирусная инфекция и др.).

Азотемия не всегда является почечным симптомом: значи-тельное повышение мочевины крови может быть обусловлено катаболизмом белка (тканевого или алиментарного).

Несомненно, креатинин крови наиболее точно характеризует выраженность почечной недостаточности, однако в старческом возрасте и этот показатель не следует переоценивать и абсолю-тизировать: у пожилых лиц образование и экскреция креатинина снижаются параллельно уменьшению мышечной массы тела.

Часты диагностические ошибки при кажущейся „изолирован-ности" поражения почек, проявляющегося мочевым, нефритиче-ским или, реже, гипертоническим синдромами. Диагностируемый в этих случаях нефрит может быть маской другого заболевания, нередко многосистемного характера. Наиболее часто под „нефритической маской" выступает НС как проявление СКВ, геморрагического васкулита, миеломной болезни, системного амилои-доза, паранеопластических (особенно при опухоли легкого, почек) и параопецифических (например, при активном туберкулезе) реакций.

Определенная категория ошибок в нефрологии связана с переоценкой значения отдельных методов обследования больного, Это относится и к биопсии почки. Данный метод является по существу единственным (при отрицательных результатах биопсии ткани десны и слизистой оболочки прямой кишки) в диагностике амилоидоза; в некоторых случаях результаты биопсии важны и для выбора терапевтической тактики: так, обнаружение очагового склероза клубочков делает бессмысленным назначение кортикостероидов даже при выраженном нефротическом синдроме. Однако без клинического анализа оценка результатов биопсии часто носит весьма формальный характер: например, типичный мембранозно-пролиферативныи ГН, обнаруженный при биопсии, может быть проявлением геморрагического васкулита, а при этой этиологии нефрита кортикостероиды неэффективны. Не всегда результаты биопсии определяют выбор метода актив-ного лечения; даже выявление далеко зашедших изменений в некоторых случаях не исключает терапии иммунодепрессантами, например цитостатиками.

Ошибки могут быть допущены и в оценке активности нефро-патий. Возможность их усугубляется трудностями выявления признаков активности болезней почек, что особенно относится к стадии ХПН. В ряде случаев об обострении заболевания свидетельствуют возникновение нефротического синдрома, нарастание протеинурии, гематурии, лейкоцитурии, усиление диспротеи-немии, изменение иммунологических показателей и др. Но иногда признаком активности нефропатии может быть внезапное появление или резкое усугубление почечной недостаточности. В этих случаях чаще всего думают о терминальной стадии болезни., ограничивая лечение только симптоматическими средствами,что лишает больного шанса на улучшение функций почек в случае применения активной патогенетической терапии (цитостатики, гепарин). В оценке течения болезни у каждого больного имеет также важное значение выявление эпизодов резкого ухудшения состояния в связи с присоединением инфекции или сосудистого тромбоза, к которым так склонны больные с нефротическим синдромом, с катастрофическим ухудшением показателей болезни (вплоть до анурии). Эти эпизоды нередко считают проявлением прогрессирующей активности нефропатии или даже терми-нальной стадией болезни. Благодаря правильной трактовке этих состояний назначается соответствующая терапия (антибиотики, антикоагулянты), что нередко значительно улучшает ближайший прогноз.

Итак, изучение нефрологического больного включает несколько этапов, которые являются обязательными при первичном обследовании. В дальнейшем, при динамическом наблюдении, когда диагноз, как правило, меняется редко, обычно оцениваются активность процесса и функциональное состояние почек. Полученные данные позволяют врачу ответить на ряд вопросов, прежде чем предпринять попытку активного лечения: насколько выражена клиническая симптоматика, какова степень активности нефропатии, имеет ли место первичный нефрит или нефрит в рамках системного заболевания, острый нефрит или обострение хронического нефрита, каковы естественные тенденции течения болезни (в сторону улучшения или ухудшения процесса) и результаты предшествующего лечения; кроме этого, необходимо решить ряд деонтологических проблем (в частности, связанных с полом и возрастом больного); наконец, следует быть уверенным в том, что исключены тромбоз почечных вен, амилоидоз, паранеопластический и параспецифический (при туберкулезе) характер нефропатии, При соответствующей возможности проведения пункционной биопсии почки желательно уточнить морфологический вариант нефрита — степень выраженности фибро-пластических и склеротических изменений, делающих в больг шинстве случаев активную терапию малоперспективной:.