Успехи в изучении амилоидоза позволили внести ряд уточ-нений в его классификацию. Используя принцип наличия или отсутствия «причинного» заболевания, лежащий в основе более ранних классификаций, современные авторы [Серов В. В., 1972; Heller Н„ 1964, 1966] прежде всего выделяют вторичный а м и л о и доз—-клинически наиболее изученную форму болезни. Несмотря на возросшие возможности лечения ряда заболеваний, ведущих к развитию амилоидоза, число больных вторичным амилоидозом остается значительным. По данным клиники, руководимой Е. М. Тареевым, среди 2500 больных, находившихся в нефрологическом отделении за последние 10 лет, больные амилоидозом составляли 6,6%. Из этих боль-пых значительная часть (примерно 1/з) —лица с длительно ре-цидивирующими хроническими нагноительными процессами .(остеомиелит, бронхоэктатическая болезнь, абсцесс легкого), которым своевременно не проводилось радикальное лечение. Хотя эти заболевания по-прежнему занимают важное место среди «причин» амилоидоза, общая структура приводящих к нему болезней несколько изменилась. Так, если в 1951 г, нами было описано как казуистическое наблюдение 3 больныхревматоидным артритом с амилоидозом почек, то среди 101 больного гистологически подтвержденным вторичным амилои-дозом, наблюдавшихся нами в последние 10 лет, больные рев-матоидным артритом составили 31,7%, т. е. столько же, сколько больные хроническими нагноительными процессами. Если иметь в виду большую распространенность ревматоидного ар-трита, в том числе и болезни Бехтерева, часто осложняющихся амилоидозом, актуальность рассматриваемой проблемы оче-видна. Интересно, что при таких заболеваниях соединительной ткани, как дерматомиозит, СКЛ, СКВ, амилоидоз казуистически редок. Так, И. Е. Тареева (1972), как и О. Wegelius (1956), описывает только один случай амилоидоза среди детально изу-ченных 200 больных СКВ. В последние годы, как уже упоми-налось, отмечено учащение случаев развития амилоидоза при таких болезнях, как неспецифический язвенный колит, опухоли почек, желудочно-кишечного тракта, лимфогранулематоз. Мы наблюдали 25 больных морфологически подтвержденным амилоидозом, который носил паранеопластический характер. Из них у 14 был выявлен лимфогранулематоз, у 7 — опухоль почек, у 2 — менингиома, у 1 — хемодектома, у 1 — хрони-ческий лимфолейкоз ;[Мухин Н. А. и др., 19S0].

Семейные (наследственные, генетические) формы амилоидоза стали интенсивно изучаться лишь в по-следние годы. Среди них в нашей стране привлекла внимание периодическая болезнь, наблюдаемая у армян, евреев, арабов и характеризующаяся аутосомным наследованием по рецес-сивному типу. Изучение этого заболевания было начато в нашей клинике в 1959 г. За последние годы под нашим наблюдением находилось 150 человек с периодической болезнью; при этом амилоидоз почек выявлен у 62 (41,3%); большинство из них умерло от уремии. Амилоидоз возникал обычно на фоне периодической болезни (I фенотип), реже предшествовал при-ступам периодической болезни (II фенотип); иногда амилоидоз был первым и единственным проявлением заболевания.

Менее известны в нашей стране другие формы генетического амилоидоза. Это касается прежде всего португальского типа, описанного впервые в 1939 г. С. Andrade и встречающегося у лиц португальского происхождения. Знание этой формы может приобрести практическое значение для советских врачей в связи со все более расширяющимися контактами со странами Латинской Америки, Африки, Юго-Западной Европы. Заболевание, наследуемое по аутосомному доминантному типу, характеризуется периферической нейропатией, начинающейся с нижних конечностей, расстройствами болевой и температурной чувствительности, нарушением функции кишечника, иногда изменением внутрисердечной проводимости, импотенцией. От-ложения амилоида обнаруживаются во многих органах, в ос-новном в стенках мелких сосудов и нервах. Аналогичный вари-ант семейного амилоидоза описан в Японии. Представляет интерес, что в одном из районов Японии (Кишу), где встречались эти больные, в XVI веке существовали португальские фактории. Известны и другие формы генетического нейропатического .амилоидоза — амилоидоз, описанный J. Rukavina и соавт. ¦(1956) с поражением верхних конечностей, в основном кистей (так называемый карпальный синдром), помутнением стекло-видного тела, прослеженный в семье швейцарского происхож-дения, и сходный вариант в семье немецкого происхождения — с аутосомным доминантным типом наследования [Mahla-udji М. et al., 1969].

В последние годы описан ряд других форм семейного ами-лоидоза с поражением нервной системы. Так, финские авторы i[Meretoja J. et al., 1969] наблюдали амилоидоз с атрофией роговицы и краниальной нейропатией, позже скандинавские авторы [Godmmandsson G., 1972] описали четыре поколения исландской семьи (всего 117 человек), среди которых 19 умерли от геморрагического инсульта; на вскрытии обнаружены отложения амилоида в стенках мозговых артерий.

Продолжают описываться и другие формы семейного ами-лоидоза. В частности, известны теперь кардиопатический амилоидоз со смертью от прогрессирующей сердечной недостаточности— датский тип [Frederiksen Т. et al., 1962], нефропати-ческий семейный амилоидоз с глухотой, лихорадкой, крапивницей [Muckle Т., Wells М., 1962].

В 1969 г. мы описали русскую семью, где в трех поколениях (всего 13 человек) только у 2 не было признаков болезни {Виноградова О. М. и др., 1969]. Заболевание начиналось до 10-летнего возраста (лишь у одного — в 37 лет). Симптомы аллергии проявлялись крапивницей, отеком Квинке, миоартрал-гиями, абдоминалгиями, сопровождались лихорадкой, поносами. В период обострений отмечались увеличение лимфатических узлов, селезенки, печени, диспротеинемия, повышение СОЭ, анемия; у 7 из 13 выявлен амилоидоз с преимущественным поражением почек и периколлагеновым отложением амилоида. 5 человек умерли в течение 3—35 лет от начала почечных проявлений. Таким образом, данное наблюдение напоминает описание Т. Muckle и М. Wells, но отличается отсутствием глухоты и другим характером отложения амилоида по отношению к волокнистым структурам. Последнее обстоятельство послужило поводом для выделения этого варианта в самостоятельную форму генетического амилоидоза, хотя названные критерии и не имеют, очевидно, абсолютного значения.

Из всех перечисленных форм наследственного амилоидоза поражение почек, часто определяющее прогноз, является наибо-лее постоянным и выраженным признаком при периодической болезни с лихорадкой, абдоминальным и плевральным синдро-мами [Виноградова О. М., 1973, Heller Н. et al., 1961], при фор-ме с крапивницей, глухотой, лихорадкой [Muckle Т., Wells М., 1962], шведском варианте [Bergman R, Warmenius S., 1968] с лихорадкой и абдоминальными болями, немецком [OstertagB., 1932]—с гипертонией и гепатоспленомегалией, польском [Ale-xander F., Atkins Е., 1975]—с гипертонией и русском варианте наследственного амилоидоза с аллергией [Виноградова О. М. и др., 1969].
Хотя до последнего времени общепринятой классификации амилоидоза не существует, различные формы его наиболее полно отражены в табл. 13. Приведенная в ней классификация, предложенная В. В. Серовым (1972), напоминает в оп-ределенной степени классификацию Н. Heller и соавт. (1964). Эти классификации содержат ряд принципиально важных мо-ментов, требующих пояснения. В зависимости от отношения амилоида к волокнам соединительной ткани различают пери-ретикулярный и периколлагеновый амилоидоз. Для перирети-кулярного амилоидоза, при котором отложения амилоида рас-полагаются по ходу содержащих ретикулин мембран, характерно поражение почек, печени, селезенки, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и крупного калибра (паренхиматозный клинико-морфологический вариант амилоидоза, по терминологии старых авторов). При периколлагеновом ами-лоидозе отложение амилоида происходит по ходу коллагеновых волокон. Поражаются адвентиция сосудов среднего и крупного калибра, строма миокарда, мускулатура, кожа, нервы (ме-зенхимальный клинико-морфологический вариант амилоидоза, по терминологии старых авторов). В этих классификациях за-служивает внимания попытка дополнить клинико-морфологи-ческие критерии патогенетическими представлениями. Однако этого мало — они должны быть дополнены амилоидозом стро-мы опухолей эндокринной системы, прежде всего APUD-систе-мы (апуд-амилоид). Вероятно, амилоидоз как проблему объединяют диспротеинемия, являющаяся выражением нарушенного белкового обмена, единая роль трансформации клеток в возникновении фибриллярной структуры амилоида (независимо от того, является ли эта трансформация реактивной, нео-пластической или обусловленной генетически), единая суб-микроскопическая структура амилоида.

В основе амилоидоза лежат сложные изменения белково-углеводного обмена, приводящие к образованию во внутренних органах особой субстанции и в конечном итоге к нарушению функции органов. Эту субстанцию Virchow (1853) назвал амилоидом, поскольку в реакции с йодом она напоминала крахмал. В последующие 100 лет интенсивно изучалась химическая природа этого вещества. Было установлено, что амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. Содержание присутствующих в амилоиде глицина, аланина, лейцина, валина, тирозина, гистидина, в меньшей степени метионина и цистина отличается от содержания их в сывороточных тканевых белках, гиалине и коллагене. Показано наличие в амилоиде белков, близких по своим электрофоретическим иммунофо-ретическим свойствам к «i-, (3- и у-глобулинам, а также альбумина, фибриногена, довольно большого количества нейрами-новой кислоты, происхождение которой связывают с гликопро-теидными фракциями сыворотки. Среди полисахаридов выделяют галактозу и глюкозу, в меньших количествах галактоз-амины, глюкозамины, маннозу и фруктозу, не постоянно находят гиалуроновую кислоту, хондроитин-сульфат, гепарин. Белковые и углеводные фракции очень прочно связаны между собой, что и объясняет выраженную устойчивость амилоида к различным воздействиям.

Важное значение для понимания как природы, так и меха-низмов образования амилоида имело изучение его структуры. С помощью электронно-микроскопических и рентгеноструктур-ных методов четко показаны упорядоченность строения амилоида, наличие в нем волокнистых (фибриллярных) структур. Размеры фибриллы колеблются от 7,5 до 10 нм в поперечнике при длине до 800 нм; она состоит из двух расположенных параллельно филаментов размером 2,5 нм. С фибриллярной структурой амилоида связывают его отличительные поляриза-ционно-оптические - и тинкториальные свойства — дихроизм, специфическое окрашивание конго красным, йодом и особенна метиловым фиолетовым и тиофлавином Т. Благодаря этому очень рано можно обнаружить в тканях отложения амилоида. Как показали рентгенокристаллографический и инфракрасный анализы, фибрилла состоит из полипептидных цепей с кросс-бета-конформацией [Eanes Е., Glenner G., 1968, Termine J. et al., 1972], что определяет двойное лучепреломление при окраске конго красным, столь свойственное амилоиду [Glenner G. et al., 1974],
Важным шагом в изучении амилоидной фибриллы явилось установление двух типов фибриллярного белка: белка, гомоло-гичного различным частям легких к- и А-цепей иммуноглобу-линов, антисыворотки к которым реагируют с белком Бенс-Джонса, и белка АА, не связанного с иммуноглобулинами и имеющего антигенное сродство к сывороточному компоненту (SAA), который считается циркулирующим предшественником амилоидной фибриллы и обнаруживается в малых количествах у здоровых людей, при беременности (указанные в скобках обозначения соответствуют принятой в 1974 г. номенклатуре амилоидоза) [Wegelius О., 1974]. Оказалось, что первый тип фибриллярного белка встречается преимущественно у лиц, страдающих первичным амилоидозом, а также амилоидозом при миеломной болезни [Glenner G. et al., 1973]. Обычно это сочетается у данной группы больных с обнаружением в моче и сыворотке белка Бенс-Джонса или моноклональных иммуногло-булинов, иногда в 100% случаев [Isobe Т., Osserman Е., 1974];