Прогноз при многих диспротеипозах в ряде случаев опре-деляется поражением почек. Особенности течения нефропатии, скорость прогрессировапия почечной недостаточности нередко относятся к важным факторам, влияющим на продолжитель-ность жизни данной категории больных [Андреева Н. Е. и соавт., 1966; CarboneP.et al., 1967]. Это положение в первую очередь относится к миеломной болезни, которая, главным образом, и будет рассмотрена в этом разделе, но также к другим моноклоновым гаммапатиям — макроглобулинемии Вальден-стрема, криоглобул|инемии, криофибриногенемии, болезни тяжелых цепей. Так, по данным W. Puschel и соавт. (1978), среди !20 больных с плазмоцитомой смерть от уремии наступила у 29 (24,1%); по наблюдениям Е. Bayrd и соавт. (1958), этот процент приближается к 60. Поражение почек при миеломной болезни может развиться остро (ОПН), в том числе и в связи ¦с использованием некоторых методов обследования, например, рентгеноконтрастных.

Наиболее типично сочетание поражения почек с другими ха-рактерными признаками миеломной болезни (общие симптомы, резкая диспротеинемия, анемия, плазматизация костного мозга, изменения в костях и др.)- В этих случаях миеломная «болезнь и связанная с ней нефропатия обычно диагностируются своевременно.

Больной Г., 83 лет, поступил в клинику с жалобами на резкие боли в поясничном отделе позвоночника, общую слабость, сухость во рту. Около 7 лет назад впервые выявлена небольшая протеинурия (0,06—1,3%0) при хорошей функции почек, затем повышение СОЭ до 25—36 мм/ч. В последующие годы протеинурия увеличилась до 2,5% D; обнаружены резкое повышение СОЭ (до 70 мм/ч) при еще нормальной периферической картине красной и белой крови, протеинурия с выделением до 3 г белка в сутки и па--рапротеина в области ^-фракции, увеличение числа плазматических клеток (до 23%) в костном мозге, начинающееся снижение функции почек (относительная плотность мочи 1008—1012 при креатинине крови 0,12 ммоль/л, "КФ 50 мл/мин). Через :Г0Д картина компрессии грудного и поясничного позвонков, спровоцированная ушибом. Отмечается дальнейшее прогрессирова-ние миеломной болезни: появление очагов деструкции в костях овода черепа, анемии (НЬ 90г/л), лейкопении (3,7-106г/л), тромбоцитопении (118- 10s г/л), нарастание почечной недостаточности (креатинин крови 0,31 ммоль/л, КФ 20 мл/мин). Уточнен тип миеломы: парапротеин выявлен в области IgG, об- <¦ наружены легкие цепиIgG,К-тила.

Однако следует помнить, что имеются варианты множест-венной миеломы, когда поражение почек предшествует другим клиническим признакам болезни или выступает как единственное ее проявление [Walker W. et al., 1971; Zlotnick A. et al., 1975], «открывающее» болезнь. В последнем случае в отличие J ¦от типичного варианта болезни поражение почек долгое время ошибочно трактуется ^как .самостоятельное почечное заболевание, особенно при отсутствии обнаруживаемой обычными спо-собами диспротеинемии.

Больной Г., 45 лет, поступил в клинику с диагнозом «острый нефрит» и жалобами на общую слабость. За 5—6 мае до поступления был обследован в связи с поездкой в санаторий — отклонений от нормы обнаружено не было; после возвращения в связи с пищевой токсикоинфекцией бил госпитализирован: в стационаре впервые выявлена протеинурия до 9,9%о, возросшая затем до 13 % о- При этом СОЭ оставалась в пределах 5—10 мм/ч, биохимические показатели крови — норма, При обследовании в клинике, кроме большой протеинурии (до 6,9°/оо — 7,6 г/сут) изменений со стороны внутренних органов обнаружено не было. Обращено внимание на изолированный характер протеинурии, которая не сопровождалась НС и выявляемой обычными способами дисиротейнемией (СОЭ 5—10 мм/ч, нормальные электрофореграмма белков крови и осадочные пробы). Это позволило исключить первичный характер поражения почек,. хотя при биопсии и были обнаружены изменения, напоминающие картину, ыембраыозной нефропатии. Возникло предположение о миеломной болезни с поражением почек, которое было подтверждено электрофорезом белков мочи, выявившим М-градиент в зоне (3-глобулинов; парапротеинемичеекий характер его был доказан иммуноэлектрофорезом. Хотя при рентгенологическом исследовании костной системы очагов деструкции обнаружено не было, через 3 нед после поступления в стационар развилась нижняя параплегия с расстройством функций тазовых органов, пролежнями и при нарастающей интоксикации наступила смерть. На вскрытии диагноз множественной миеломьь с поражением почек подтвердился.

В настоящее время миеломиая болезнь относится к неопла-стическому поражению плазматических клеток, пролиферация которых сопровождается продукцией аномальных иммуногло-булинов. Обычно клеточная пролиферация касается только од-ного клона Ig. По данным обзорного исследования, обобщаю-щего 276 больных с миеломой (Med. Res. Council., 1973], пара-протеин чаще всего относился к IgG (51%) или IgA (25%); IgD встретился всего в 2% случаев. Хотя, по этим данным, белок Бене-Джонса обнаруживался в сыворотке только у 17% больных, фрагменты легких цепей парапротеина (белка Бепс-Джонса) в моче больных миеломой выявлялись значительно-чаще (в 60—70%) случаев), что подтверждает высокую степень корреляции при миеломе между поражением почек и присутствием в моче белка Бенс-Джопса.
Наиболее характерными для поражения почек при миеломе считаются изменения в канальцах, значительно реже в процесс вовлекаются клубочки (главным образом в связи с отложением амилоида); нередко выявляются нефрокальциноз, обычно связываемый с гиперкальциемией, и признаки, напоми-* нающие пиелонефрит (правда, без достаточных оснований для инфекционной природы этих изменений); наконец, можно об-наружить и явления ишемии почки, особенно если учесть ча^ стоту возникновения миеломы в пожилом возрасте. Хотя неф-рокальциноз, «пиелонефритические» изменения, а также ише-мия, несомненно, способствуют основному механизму пораже* ния почек при миеломе — обструкции канальцев, они не явля-ются специфическими для этого вида нефропатии. Под термином «миеломная почка» подразумевают характерные изменения канальцев, расширенный просвет, которых заполнен осо-¦быми эозинофильными или полихроматофильными «слепками» (цилиндры с эпителиальными включениями синцитиального типа). Эти цилиндры располагаются на большом протяжении нефрона, но прежде всего в петле Генле, дистальных канальцах и собирательных трубках. Появление интратубулярных цилиндров связывают с преципитацией белка Бенс-Джонса, которой способствуют низкие значения рН (рН 6,5—7,5 обычно ингибирует эту преципитацию). В составе цилиндров с помощью иммунофлюоресценции обнаруживают иммуноглобулины или легкие цепи белка Бенс-Джонса [Lewy D. et al., 1968], цилиндры могут также содержать альбумин, фибриноген, уро-протеин Тамма — Хорсфалла [McQuen Е. et al., 1966; Levy D. •et al., 1968]. При отсутствии протеинурии Бенс-Джонса цилиндры обычно не находят. Иногда у больных множественной мие-ломой в канальцевых слепках выявляется амилоид. Так, P. Vas-sar и С. Culling (1962) у 57 из 87 больных обнаружили положительную реакцию на тиофлавин Т. Этот факт представляет .интерес в связи с обсуждением вопроса о развитии амилоидо-за при миеломной болезни, встречающегося, по данным некоторых авторов, у 20% больных [Puschel W. et al., 1978].

. Несмотря на то что возникновение амилоидоза при миелом-ной болезни было известно уже давно и при этом делались попытки связать его с белком Бенс-Джонса, только в последние годы благодаря работам G. Glenner и соавт. (1971), выделивших с помощью протеолиза из белка Бенс-Джонса фибриллярный протеин, по физическим и ультраструктурным свойствам напоминающий амилоид, такая взаимосвязь получила некоторое обоснование: возможно, фильтрующийся белок Бенс-Джонса реабсорбируется и катаболизируется почечными канальцами, частично превращаясь в амилоид. Обнаружение связи между вариабельной частью легких цепей иммуноглобулинов и амилоидом делает вполне допустимыми прямые взаимо-отношения между образованием моноклонового белка при мие-ломной болезни и амилоидозом. Возможно, большая частота амилоидоза при IgD-плазмоцитоме (у 44% больных по сравне-нию с 15% при других плазмоцитомах) [Jancelevicz Z. et al., 1975], которая, как известно, характеризуется преобладанием А,-тила легких цепей почти у 90% больных с этим видом плаз-.моцитомы, и объясняется данным предположением. Такую гипотезу подтвердили W. Epstein и М. Tan (1972), показавшие in vitro способность лизосомальных ферментов, экстрагированных из нормальных почечных гомогенатов, превращать легкие цепи иммуноглобулинов в амилоидоподобные фибриллы. Хотя данная концепция возникновения амилоидоза при миеломе и представляется весьма интересной в обсуждении патогенеза амилоидоза вообще, проблему взаимосвязи между амилоидозом и миеломой нельзя считать решенной, так как весьма вероятным кажется и факт появления старческого амилоидоза, в том числе при заболеваниях старческого возраста, к которым можно отнести и миелому.

В противоположность канальцам клубочки почек при миеломной болезни почти не изменены, исключая случаи ами-лоидоза, но и при нем в связи с миеломой поражение клубочков весьма умеренно. Иногда обнаруживается диффузное уплотнение капиллярных стенок, в далеко зашедших случаях напоминающее диабетический гломерулосклероз. Допускается возможность более выраженных гломерулярных поражений за счет интрамембранозных или субэндотелиальных депозитов па-рапротеина. Правда, эти изменения в основном выявляются при макроглобулинемии Вальденстрема и идиопатической крио-глобулинемии [Verroust P. et al., 1971], но в последние годы появились описания езангиопролиферативной гломерулопатии с субэндотелиальными депозитами и при множественной миело-ме [Verroust P. et al., 1971, Rifle G. et al., 1976]. Наличие субэпителиальных депозитов, происхождение которых, как известно, связывают с иммунокомплексным генезом гломерулопатии [Dixon F., Wilson С, 1972], обычно свидетельствует о том, что к миеломной болезни присоединяется ГН [Dhar S. et al., 1977]. Представляет интерес, что в эксперименте пролифера-тивный ГН с субэпителиальными электронно-плотными депозитами был вызван у хомяков после имплантации им мышиной миеломы, секретировавшей а2-глобулин [Zlotnik A. et al., 1975].

В интерстиции почек при миеломной болезни выявляют участки фиброза и клеточных инфильтратов, в основном состоящих из лимфоцитов, но иногда и полиморфноядер-ных лейкоцитов, заставляющих заподозрить инфекцию.

Наконец, определенные изменения, прежде всего связанные с возрастом, обнаруживают в кровеносных сосудах, в которых могут выявляться и отложения амилоида.

В отличие от множественной миеломы поражение почек при других диспротеинозах носит преимущественно характер гло-мерулопатии без признаков канальцевой патологии. Так, при макроглобулинемии Вальденстрема чаще всего обнаруживаются изменения типа гломерулосклероза [Zollirb ger Н., 1958], нередко с эозинофильными гиалиновыми тромбами в просвете капилляров; иммунофлюоресцентное изучение этих тромбов выявляет отложение IgM-макроглобулина [Мо-rel-Maroger G. et al., 1970]. Поражение почек обычно возникает и при смешанном типе криоглобулинемии и характеризуется еще более выраженным иммунокомплексным механизмом— иммунофлюоресценция четко выявляет гранулярные отложения в клубочках комплексов IgG/IgM [Morel-Maroger G. et al., 1974], часто сопровождающиеся морфологической картиной пролиферативного нефрита — мезангиопролиферативного или мембранозно-пролиферативного [Imbasciati Е. et al., 1979]. При кр нофибриногенемии основные изменения находят также в клубочках почек, но они обычно ограничиваются образова-нием фибриновых тромбов [Zlotnik A. et al.t 1969]. Поражение почек при болезни тяжелых цепей практически не изу-чено [Zlotnik A. et al., 1975].
Таким образом, изменения, возникающие в почках при раз-личных диспротеинозах и прежде всего при миеломной болезни, разнообразны, и не всегда специфичны. Однако, несомненно, вместе с типичным для «миеломной» почки поражением ка-нальцев они обусловливают клиническую картину нефропатии,. особенностью которой следует считать фатальное развитие по-чечной недостаточности.