Клинические проявления амилоидоза разнообразны и зависят от локализации амилоидных отложений, степени их рас-пространенности в органах, наличия сопутствующих осложне-ний. Особенно развернутой клиническая картина становится при поражении почек — наиболее частой локализации амилоида, а также сердца, нервной системы, кишечника. Нередко мно-госистемность поражения определяет полиморфизм клиники. Локализованные формы амилоидоза, например амилоидоз кожи, как правило, протекают долгое время бессимптомно, так же как и амилоидоз пожилого возраста, когда нередко отложения амилоида в мозге, поджелудочной железе, сердце обнаруживаются только на вскрытии.
Хотя в последние годы в качестве причины смерти при ами-лоидозе все чаще описывается недостаточность различных жизненно важных органов, особенно сердечная, все же несом-менно, что наиболее обычна при этом страдании смерть от уремии. Вот почему поражение почек при амилоидозе по-прежнему представляет преимущественный интерес. Теперь хорошо известна частота поражения почек при амилоидозе—> не только вторичном, как считали долгое время, но и первичном и генетическом.

Постепенное распространение амилоидных отложений и все большее вовлечение в процесс сосудистой стенки обусловлива-ют развитие ведущих симптомов амилоидоза почек — нараста-ющей протеинурии с типичным возникновением НС, постепенного снижения почечного кровотока, уменьшения клубочковой фильтрации и появления азотемии, нередко нефрогенной ги-пертонии. При этом в случаях вторичного амилоидоза могут на-блюдаться, а иногда и преобладать проявления того заболева-ния, при котором амилоидоз развился (например, симптомы ревматоидного артрита, периодической болезни, лимфограну-лематоза, миеломы и Др.), когда клиническая картина приобре-тает своеобразные черты, на фоне которых признаки нефро-патии, особенно начинающейся, могут быть едва заметны.

Больных амилоидозом беспокоят общая слабость, отсутст-вие аппетита, наличие отеков, часто впервые возникающих на нижних конечностях, иногда распространенных и ухудшающих дыхание, пищеварение, мочеиспускание. В ряде случаев могут появиться боли в области поясницы. Развитие почечной недо-статочности, артериальной гипертонии, присоединение ослож-нений или обострение заболевания, при котором развился ами-лоидоз, делают жалобы больных амилоидозом более многооб-разными. Олигурия, встречающаяся во время больших отеков, может смениться полиурией, обычной для стадии ХПН, но не-редко снижение диуреза сохраняется вместе с отеком и в тер-минальный период болезни. Иногда возникает диарея. В неко-торых случаях жалобы больных определяются амилоидным по-ражением сердца {одышка, аритмии), нервной системы (раз-личные нарушения чувствительности), органов пищеварения (макроглоссия, синдром нарушения всасывания); описаны арт-ралгии у больных амилоидозом, например, в связи с миелом-ной болезнью {Goldberg A. et al., 1964; Nashel D. et al., 1973].

Протеинурия — важнейший симптом амилоидоза по-чек— развивается при всех его формах, однако является наи-более характерной и выраженной при вторичном амилоидозе, когда она встречается в 64—72% случаев [Brandt К- et al., 1968; Triger D. et al., 1973; Jones N. et al., 1974].

При первичном амилоидозе, так же как и при некоторых формах наследственного амилоидоза, протеинурия, хотя ее и не принято считать типичной для этих вариантов заболевания, также встречается достаточно часто. Например, в большой се-рии наблюдений R. Kyle и Е. Bayrd (1975), включающей 116 больных первичным амилоидозом, протеинурия была обнару-жена у 90% больных, причем у 32 она была массивной (имелся НС).

Протеинурия как наиболее достоверный признак поражения почек может быть выявлена в разные сроки: по нашим данным, одинаково часто как в первые 3 года, так и после 10 лет существования основного заболевания. Как правило, заметная протеинурия сохраняется и при развитии ХПН, включая ее терминальную стадию.

Возможно, с мочой при амилоидозе выделяется и белок-сывороточный предшественник амилоидоза (белок SAA), относительная молекулярная масса которого не превышает 100 000,,
особенно при НС. Этим можно объяснить одинаковый (почти
нормальный) уровень белка SAA в сыворотке крони больных как вторичным амилоидозом, для которых характерно наличие данного белка в крови, так и первичным, если у них развивается НС [Rosenthal С, Franklin Е., 1975].

Окончательная оценка селективности протеинурии затруд-нена, так как клиренс Ig может значительно колебаться ио от-ношению к клиренсу альбумина [Robson J., 1972]. Т. Н. Бели-кова (1979), анализируя индекс селективности по J. Cameron у 40 больных амилоидозом, обнаружила его более высокие по-казатели по сравнению с больными волчаночным нефритом и хроническим ГН. При сопоставлении двух групп больных ами-лоидозом (генетический и вторичный) выявлена более высокая селективность клиренса сывороточных белков в группе больных генетическим амилоидозом в отличие от больных амилоидозом при ревматоидном артрите и хронических нагноениях (индекс селективности соответствовал 0,2 и 0,6).

Продолжительная потеря белка почками, а также ряд Других факторов (усиление распада белка в организме, уменьшение поглощения, а иногда и усиленное выделение белков через желудочно-кишечный тракт) приводят к развитию гипопро-теинемии с гипоальбуминемией (иногда до 10 г/л) и связанного с ними отечного синдрома. Сочетание массивной протеинурии с большими отеками —характерный клинический признак амилоидоза почек. Как правило, отеки развиваются довольно рано и приобретают распространенный и упорный характер, оставаясь значительными даже в терминальном уремическом периоде. Хотя отеки при амилоидозе обычно возникают у большинства больных, их отсутствие может быть связано с инфильтрацией амилоидом надпочечников и потерей натрия.

Одновременно с гипопротеинемией, а иногда и опережая ее, выявляется существенная диспротеинемия. Характер ее может зависеть от особенностей того заболевания, при котором развился амилоидоз (активный туберкулез, обострение ревматоидного артрита и др.), ио и сам по себе амилоидоз, как правило, сопровождается заметным, хотя и не являющимся специфическим, изменением соотношения белков плазмы. Обычно имеет место увеличение сс2- и -^-глобулинов сыворотки, причем гипер-7-глобулинемия в некоторых случаях может служить дифференциально-диагностическим признаком (например, амилоидоз и хронический ГН нефротического типа).

Можно обнаружить повышение гликопротеидов в cti- и {3-фракциях с одновременным снижением гликопротеидов в альбуминах.
Иммуноэлектрофоретически выявляются непостоянное уве-личение IgA [Osserman Е., 1966] и IgM, как и равномерное снижение IgG и титра комплемента. До последнего времени М-градиент и иммуноэлектрофоретически уточненная парапротеинемия описывались, исключая^ конечно, амилоидоз при мие-ломе, только при первичном амилоидозе, но Н. Senn и соавт. (1966) нашли эти признаки у больного туберкулезом со вторичным амилоидозом.

Одновременно с выраженной диспротеинемией как ее про-явление у большинства больных отмечаются значительное по-вышение СОЭ и измененные осадочные пробы (тимоловая, су-лемовая и др.).

Весьма частым (у 83% больных, по данным Н. Senn и со-авт., 1966) признаком выраженного амилоидоза. является г и-перлипидемия. Повышение содержания холестерина с нарушением соотношения липопротеидов и увеличением fj-ли-попротеидов, триглицеридов крови может быть весьма значительным, хотя не столь высокой степени, как при хроническом нефрите нефротического типа, особенно у детей. Гиперхолесте-ринемия обычно сохраняется и у истощенных больных (например, при кавернозном туберкулезе, затяжном септическом эндокардите, ревматоидном артрите), так же как в уремической. стадии вместе с высокой протеинурией и отеками. Такое сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии с гипоальбу-минемией, гиперхолестеринемии и отеков, составляющее классический нефротический синдром, является весьма характерным для амилоидоза почек и хорошо известно клиницистам. НС развивается в среднем у 60% больных амилои^-дозом [Cohen А., 1967].
По данным клиники, руководимой Е. М, Тареевъгм, этот синдром был выявлен примерно с одинаковой частотой у 52%, больных амилоидозом, развившимся при различных заболеваниях: у 50—60% больных — при хронических нагноениях и туберкулезе, у 57% —Дри периодической болезни с поражением почек, у 43% — при ревматоидном артрите. Это позволяет считать^ наличие НС при указанных заболеваниях, так же как при лимфогранулематозе, неопецнфическом язвенном колите, злокачественных новообразованиях. {особенно опухолях почек я кишечника), достоверным признаком вторичного амилоидоза.

НС, обусловленный амилоидозом, может протекать со всеми своими классическими симптомами или без отеков, в сочетании с артериальной гипертонией и признаками поражения печени, селезенки, надпочечников, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы. Наиболее характерно постепенное-развитие НС вслед за нередко весьма длительной стадией умеренной протеинурии в отличие от хронического ГН, при котором НС часто возникает уже в начале болезни и в дальнейшем- рецидивирует. Правда, у некоторых больных амилоидозом появление этого синдрома, спровоцированное интеркуррентной-: инфекцией, охлаждением, травмой, лекарственными воздействиями, вакцинацией или обострением основного заболевания, может также казаться внезапным. При этом отеки и выраженная протеинурия, если предшествующая стадия амилоидоза не* была своевременно выявлена, могут быть ошибочно расцепе«ы как признаки острого или обострившегося хронического нефрита.

Возникновение ВС, как и при других нефропагнях, несом-ненно, свидетельствует о тяжести поражения почек. Его течение нри амилоидозе отличается упорством, рано появляющейся резистентностью отеков к различным мочегонным средствам. Спонтанные ремиссии, хотя и описаны [Lindeman R. et al., 1961], но встречаются редко.

Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других измене-ний мочи, составляющих так называемый мочевой синдром. Правда, они менее значительны и по сравнению с дру-тими нефропатиями, как правило, мало выражены, но все же классическое определение осадка мочи при амилоидозе как •«мертвого» правомерно не всегда. Обычно соответственно сте-пени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и, реже, зерни-стые цилиндры, не обладающие основными свойствами амилои-да— метахромазией сКристаллическим фиолетовым, дихроиз-мом, но дающие резко положительную ШИК-реакцию. Срав-нительно часто (по данным Е. М. Тареева, в 11,5% случаев) выявляются стойкая микрогематурия, иногда макрогематурия, которая, как всегда, заставляет проводить дополнительное об-следование для исключения опухолевого процесса. Лейкоцит-урия встречается нередко и без сопутствующего пиелонефрита. При амилоидозе можно обнаружить липндурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи [Тареев Е. М., 1958; Cohen А., 1967]. В последнее время появились сообщения [Derosena R., 1975] о наличии в моче больных амилондоэом амилоидных фибрилл, что, однако, требует дальнейшего уточнения.

Поражение канальцевого аппарата почек при амилоидозе изучено недостаточно, однако отложение амилоида в мозговом слое может привести к полиурии и резистентности к вазопрес-сину [Carone F. et al., Т960; Dorhout-Mees Е. el al., 1968], затруднению реабсорбции воды в собирательных трубках, ка-•нальцевому ацидозу, не поддающемуся коррекции бикарбонатом [Luke R., 1969].

При амилоидозе нарушение функции почек не всегда отражает степень гистологической загруженности их амилоидом: так, при наличии НС, несомненно свидетельствую-щего о значительных -отложениях амилоида, экскреторная функция почек может быть сохранной. Обычно клинически по-чечная недостаточность при амилоидозе не отличается от ХПН другой этиологии —-медленно развивающаяся азотемия со все-ми известными её симптомами, но нередко в сочетании с боль-шой протеинурией (даже с НС) и отсутствием пефрогепной гипертонии. Быстрое (или внезапное) падение клубочковой фильтрации при амилоидозе может быть связано с тромбозом почечных вен, чему иногда способствует резкое обезвоживание в результате бесконтрольного применения мочегонных.

Клинические проявления поражения почек при наследствен-ных формах амилоидоза во многом напоминают нефропатию при вторичном амилоидозе, но обычно сочетаются с рядом экст-рареналъных признаков (симптомы периодической болезни, гипертонический синдром, различные аллергические проявления). Подробнее эти варианты рассматриваются в специальном разделе, До последнего времени вовлечение в процесс почек при первичном амилоидозе не считалось характерным, так как обычно внимание клиницистов при этом заболевании прежде всего привлекло поражение других органов и систем (сердце, нервная система, желудочно-кишечный тракт). Действительно при первичном амилоидозе, за исключением локального, всегда имеется генерализованный процесс, но нередко с преобладаю-щей патологией того или иного органа, системы, что и побуж-дало некоторых морфологов и клиницистов к выделению кар-диопатического, нейропатического, нефропатического и других вариантов. Так как клиника поражения почек при этом может возникнуть лишь на определенном этапе болезни, диагноз первичного амилоидоза, а следовательно, и возможность амилоидной нефропатии, должны обсуждаться во всех случаях, когда полиморфизм клинической картины, чаще длительное, реже бы-стр-ое, но всегда прогрессирующее течение болезни с драматическим финалом не могут быть объяснены наличием какого-либо другого заболевания. Из старых критериев, предложенных Lubarsch, выдержали испытание временем лишь склонность к образованию узловых отложений и отсутствие предшествующего заболевания, способного объяснить имеющиеся патологические проявления.

По нашим данным, частота заболевания среди мужчин и .женщин при первичном амилоидозе одинаковая. Возраст ко-леблется от 17 до 60 лет, а длительность болезни — от не-скольких месяцев до 23 лет. Сроки начала болезни трудно установить, так как первые клинические проявления не соот-ветствуют началу отложений амилоида. Мы обнаруживали при биопсии десны амилоид у лиц без всяких признаков болезни. Начальные симптомы заболевания весьма разнообразны. Не-редко это длительно существующий моносимптом (экстрасис--голия и прочие нарушения ритма и т. д.), затем присоединяются другие признаки, не всегда связанные с первоначальными проявлениями. Постепенно вовлекаются разнообразные органы, пестрота симптомов нарастает. Общие проявления (утомляемость, слабость, похудание) возникают поздно и уже при развернутой картине болезни. Более чем у У4 больных поражается кожа. Особенно типичны параорбитальные подконъ-юнктивальные кровоизлияния, петехии, возникающие при малейшем напряжении. В ряде случаев наблюдаются плотные отеки на пальцах рук или более распространенные, в дальнейшем с атрофией мягких тканей, что симулирует склеродермию, а при болезненной отечности, скованности суставов — ревматоидный артрит. Нередко встречаются уплотнения и болезненность мышц, их атрофия, что является результатом поражения как самих мышц, так и периферических нервов (полира-дикулярный и полинейропатическии симптомокомплексы и т.д.). Возможны нарушения и со стороны вегетативной нервной системы, проявляющиеся слабостью сфинктеров, ранней импотенцией и т. д., а также различными психическими отклонениями при субарахноидальном отложении амилоида.

Поражение сердечно-сосудистой системы встречается.у всех больных. В процесс могут вовлекаться сосуды любого калибра, как артериальные, так и венозные. Патология сердца ха-рактеризуется большим числом неспецифических признаков: одышка, сердцебиение, боли в груди, изменение границ и тонов, различные аритмии, симптомокомплекс того или иного порока сердца, инфаркта миокарда, перикардита и т. д. Электрокар-диографическая картина также многообразна й неспецифична. Важно подчеркнуть, что поражение сердца типично для пер-вичного генерализованного амилоидоза (ПГА) и нередко сер-дечная недостаточность является непосредственной причиной смерти. Во всех случаях, когда генеЗ сердечной недостаточно-сти, резистентной к терапии, неясен, следует думать об ами-лоидозе сердца, особенно у лиц пожилого возраста. 1 Поражение легких отмечается у половины больных и про-является одышкой, кровохарканьем, геморрагическими ин-фарктами, рецидивирующими пневмониями, легочной недоста-точностью, развитием картины фиброзирующего альвеолита и альвеолярно-капиллярного блока. Сочетание легочной и сер-дечной недостаточности утяжеляет картину заболевания и за-трудняет оценку легочной патологии, однако прогрессирующая одышка, рецидивирующие пневмонии наряду с другими клини-ческими признаками позволяют заподозрить амилоидоз легких.
Более чем у половины больных имеются изменения со сто-роны желудочно-кишечного тракта: боли в животе, запоры, сменяющиеся поносами, метеоризм, рвота, тошнота, атония же-лудка и кишечника с признаками паралитической непроходи-мости, нарушение всасывания, кровотечения, утолщение стенок кишечника, стенозирование амилоидными массами просвета кишечника и желудка, амилоидные язвы с развитием перитонита и т. п. Особенно типична макроглоссия с трещинами и пролежнями. Мы наблюдали больного, у которого длина языка была 15 см. Увеличение языка ведет к дизартрии, слюнотече-нию, дисфагии и даже полной невозможности пережевывать и глотать пищу. Представляет интерес, что амилоид в языке не встречается при вторичном амилоидозе и генетических его фор-мах.

Поражение органов ретикулоэндотелиальной системы встре-чается также у половины больных. Выраженное увеличение лимфатических узлов служило основанием в двух наших наблюдениях для диагноза лимфогранулематоза, саркоидоза, ту-беркулеза. Вовлечение в процесс печени и селезенки характе-ризуется увеличением и уплотннием органов при небольшой болезненности и относительной сохранности функции. Казуистическими случаями являются наличие портальной гипертонии и печеночной недостаточности.

Поражение надпочечников можно заподозрить при стойкой гипотонии и адинамии. Гипертония крайне редка, возможно, потому, что поражение почек в отличие от вторичного ами-лоидоза встречается реже (около 40%) и менее выражено.

Среди наблюдавшихся нами больных у 10% нефропатия «открывала» болезнь, чаще небольшой протеинурией. Появле-ние протеинурии при первичном амилоидозе, естественно, не всегда совпадает с началом болезни, при этом протеинуриче-ская стадия может продолжаться от 2 мес до 16 лет, когда наступает смерть больных от недостаточности различных органов (в первую очередь сердца) или наблюдается переход в пефротическую стадию, что иногда может произойти остро. Общая длительность НС в среднем составляет около 2 лет [Brandt К. etal., 1968].
Поражение почек при первичном амилоидозе нередко сопровождается наличием в моче белка Бенс-Джонса.

По нашим данным, протеинурия Бенс-Джонса выявлена у 48% больных , первичным амилоидозом. Хотя нередко она была перемежающейся, слабовы- ; раженной, тест термопреципитации был положителен у всех, кроме 1 больного. Исследования крови и мочи методом электрофореза в агаре, иммуно- : электрофореза с применением антисывороток к легким цепям, выявило малозаметный М-градиент в у-зоне в крови лишь у 3 больных; из них у одного в моче с идентификацией белка Бенс-Джонса типа Я,. В остальных случаях выявить моноклональные иммуноглобулины не удалось; это свидетельствует, что парапротенны не могут влиять на уровень протеинурии.

Таким образом, поражение почек при различных вариантах амилоидоза выражено по-разному, но клинические его прояв-ления во многом совпадают (протеинурическая, нефротическая, уремическая стадии болезни).

Среди других проявлений амилоидоза следует отметить на-рушения со стороны сердечно-сосудистой системы, прежде всего в виде изменений артериального давления. Обычно гипертонию считают несвойственной амилоидозу в отличие от других поражений почек, но все же она описывается у таких больных. По мнению Е. М. Тареева (1958), у больных с распространенным амнлоидозом гипертония не является боль-шой редкостью, что, очевидно, вполне совместимо с имеющим-ся представлением о типичности для амилоидоза гипотониче-ского состояния вследствие поражения надпочечников. По дан-ным Н. А. Ратнер и соавт. (1970), Б. М. Ковалива (I960), Н. Missmahl (1967), D. Black (1967) и др., артериальная гипертония встречается у 12—20% больных амнлоидозом, a D. Tri-ger и A. Jones (1973) находили артериальную гипертонию у 50% больных. Этот синдром чаще возникает в конечной стадии болезни как проявление диффузного поражения почек, но может быть и в начале ее, так же как в сочетании с НС. Среди находившихся под нашим наблюдением 97 больных у 15% артериальная гипертония обнаружена еще до появления ХПН. Патогенез гипертонии при амилоидозе изучен не до конца и, возможно, связан в большей степени с изменениями внутрипо-чечного кровотока из-за поражения артериол, чем с гипертрофией ЮГА. Обычно артериальная гипертония стабильна, чаще невысокая, хотя может быть и злокачественной; редки, но возможны тяжелые гипертонические кризы.

Длительное существование артериальной гипертонии при-водит к поражению левого сердца с развитием сердечной недо-статочности. При амилоидозе возможны также коллапсы в ре-зультате присоединения, инфекционных и тромботических осложнений или поражения надпочечников. Однако выраженная картина ХПН в связи с их амилоидозом обычно не выявляется.

В общем со стороны сердца при вторичном амилоидозе, как правило, хотя и не находят клинических изменений, обяза-тельных при некоторых формах первичного и наследственного амилоидоза, об их возможности следует думать, если на ЭКГ возникают признаки нарушения возбудимости, по особенно — проводимости, а также различные варианты аритмий.

Нарушения со стороны ж е л у доч но-к ишсчного трак-т а возможны в начальной стадии амилоидоза в виде небольших неприятных ощущений из-за вздутия живота, понижения аппетита. Значительно ухудшает состояние больных возникновение поноса, приводящего к дальнейшему снижению питания, изменениям в водном и электролитном балансе, хотя иногда присоединение длительной диареи заметно уменьшает отеки.
Диарея возникает нередко при более низких цифрах креати-нина, чем при других нефропатиях: этому могут способствовать «malabsorbtion-синдром», отек слизистой оболочки, дис-бактериоз. Показателем поражения капилляров кишечника является повышенное выведение альбумина, меченного I131. По нашим данным, поражение желудочно-кишечного тракта занимает второе место после поражения почек.

Весьма характерно вовлечение в процесс печени, се-лезенки и лимфатических узлов. Накопление амилоида в этих органах обычно существенно не нарушает их основных функций, если не считать часто обнаруживаемое по-вышение ЩФ крови при амилоидозе печени. Клинически до-статочно часто {в 2/з случаев) обнаруживается равномерное увеличение печени, реже (в ]/з случаев)—селезенки [Таре-ев Е. М., 1958; Senn Н. et al., 1966; Missmabl Н„ 1967, и др.]. Эти органы обычно плотной консистенции, безболезненны при пальпации. Правда, гепато- и спленомегалия могут быть связаны также с особенностями течения тех заболеваний, при которых- амилоидоз развился (например, ревматоидный артрит), или с его осложнениями (септический процесс, сосудистый тромбоз, сердечная недостаточность).

Поражение поджелудочной железы клинически проявляется мало, хотя возможно возникновение латентно.те-кущего сахарного диабета (иногда у таких больных можно обнаружить преходящую небольшую глюкозурию), так же.как изменений активности некоторых панкреатических ферментов (трипсин и др.).

Н е вр ологичеокая симптоматика, свойственная отдельным формам наследственного и первичного амилоидоза, при вторичном амилоидозе может появиться в терминальной (уремической) стадии болезни.

Среди других изменений, выявляемых при амилоидозе, сле-дует назвать гиперфибриногенемию, возможность гиперкоагу-ляции, лейкоцитоз крови, анемию (чаще в связи с развитием почечной недостаточности, но иногда и. без нее или как. про-явление заболевания, при котором развился амилоидоз), кост-но-мозговой плазмоцитоз, повышение уровня гексозаминов и снижение кальция крови, развитие синдрома нефрогенного не-сахарного диабета в связи с поражением медуллярного слоя почек. Наконец, рентгенологически иногда обнаруживают уве-личение почек, не всегда сменяющееся по мере развития нефро-склероза их уменьшением.

Таким образом, клиническая картина амилоидоза почек богата симптомами, и это связано, с одной стороны, с возмож-ностью многообразных проявлений тех заболеваний, при кото-рых развивается вторичный амилоидоз, с другой — с особен-ностями самого поражения почек, прежде всего с возникнове-нием нефротического, мочевого, гипертонического, азотемиче-ского синдромов. Определенное значение имеют и экстраре-j

НУЛЬ sic проявления, играющие более важную роль при пер-вично ч и наследственных формах амилоидоза, когда пораже-ние почек мсжет быть выражено меньше.