Острая почечная недостатоность при шоке.

Основным патогенетическим механизмом развития ОПН яв-ляется длительный шок с ишемическим (аноксическим) повреж-дением почечной ткани, ее наиболее чувствительных паренхиматозных элементов— канальцевых клеток. J. Trueta и соавт. (1947) на основании экспериментальных данных сформулировали положение, согласно которому при шоке (гитютензии) происходят перераспределение почечного кровотока с шунтированием крови через юксгамедуллярчую область и обескровливаниепочечной коры с частично проходящими в ней почечными канальцами. Однако в дальнейшем в эксперименте с использованием качественных артериограмм было показано, что при геморрагическом шоке кровоснабжение кортикальных клубочков сохраняется на достаточном уровне [Lavender J., Sherwood Т., 1971]. ¦У человека изменения Точечного кровотока, аналогичные описанным J. Trueta и соавТ. (1947), возникают при инъекции адреналина [HoUenberg N. et al., 1968] на фоне нормального или .повышенного артериального давления.

При спинномозговой или эпидуральной анестезии с гипотен-зией либо при использовании ганглиоблокаторов почечный кровоток сохраняется на высоком уровне [Greene N. et al., 1954].

Таким образом, вазоконстрикция, сопровождающая шок, олигемическии, эндотоксическии или кардиогенныи, играет не менее важную роль во временном обескровливании коры почек, ¦чем собственно гипотензия.

Тяжелый шок сопровождается ацидозом вследствие гипер-продукции лактата. Этот показатель недостаточной перфузии тканей усугубляется дыхательной недостаточностью, часто со--путствующей шоку. Если ацидоз сохраняется, несмотря на применение кислорода, вазодилататоров и коррекцию гиповолемии, возникает необходимость дополнительного введения бикарбонат-ных или ацетатных растворов, так как ацидоз усиливает почечную вазоконстрикцию .[Zimmerman J. Е. 1971].

У больных, у которых не удается восстановить диурез, раз-вивается острый тубулярный некроз. Гистологически он при тюстишемической ОПН проявляется расширением проксималь-ных и дистальных канальцев, заполнением их просвета отторг-нутым эпителием, зернистыми и гиалиновыми цилиндрами. В интерстициальной ткани обнаруживаются отек и воспалитель-ные инфильтраты. В большей степени страдает дистальный от-дел проксимальных канальцев, тогда как клубочковый аппарат остается относительно сохранным.

Поражает несоответствие между умеренными морфологиче-скими изменениями в почках и степенью нарушения их функции "Т. Olsen (1967) при биопсии почек у больных с ОПН вообще н находил в ряде случаев некроза эпителия и на этом основани был против применения термина „острый тубулярный некроз Более тяжелые изменения обнаружили J. Oliver и соавт. (1951)| при исследовании почек методом микродиссекции 30 больных умерших от постишемической ОПН. Метод микродиссекции н •применяется для исследования биоптата, но при внимательно его изучении, как правило, удается обнаружить признаки некро за канальцев [Clarkson A. et al., 1970].

Остается, однако, нерешенным вопрос, каким образом вре "менная ишемия почек приводит у некоторых больных к остром тубулярному некрозу и ОПН, в то время как убольшинства па циентов при своевременном лечении шока функция почек быст -ро восстанавливается. Решение этого вопроса затруднено в связи с отсутствием адекватной экспериментальной модели, по-скольку у животных трудно воспроизвести острый тубулярный некроз теми же стимулами, что и у человека, и большинство исследований по экспериментальной ОПН выполнено на модели нефротоксического поражения почек, отличающейся, однако, по морфологии от постишемического острого тубулярного некроза; эти поражения могут отличаться и функционально.

В настоящее время продолжает дискутироваться несколько теорий, объясняющих развитие олигурии — основного синдрома ОПН. Первые три из них исходят из того, что КФ при ОПН сохранена, а снижение почечного кровотока и фильтрации происходит вторично.
1. Е. Bywaters и D. Beall (1941) при первом описании пост-травматической ОПН (crush syndrome) считали, что олигурия зависит от блокады канальцев клеточным детритом и цилиндра-ми, которые как было подтверждено позднее [Olivei J. et al., 1951], закономерно обнаруживаются в канальцах при микродис-секционном исследовании почек больных, умерших от ОПН. Эта теория, вероятно, справедлива для некоторых форм ОПН, протекающих с блокадой канальцев, и находит подтверждение в эксперименте. Так, совсем недавно М. Hugnuenin и соавт. (1978) показали, что ОПН, связанная с обструкцией канальцев кристаллами фолиевой кислоты, может быть предупреждена фуросемидом, вызывающим форсированный диурез, или алка-линизацией мочи посредством введения ЫаНСОз, растворяющей кристаллы.

2. Проходимость канальцев может нарушаться не только вследствие интратубулярной обструкции, но и за счет сдавления канальцев в результате пер и тубулярного отека, что подтверждается данными прямого измерения интраренального давления [Munck О., 1958; Reubi F. et al., 1962]. Однако при пункционной биопсии у больных с ОПН отек интерстициальнои ткани почек находят далеко не в 100% случаев.

3. Большое значение в развитии олигурии придавали утечке гломерулярного фильтрата через поврежденные структуры ка-нальцев [Banks N. et al., 1967], однако исследования D. Wilson и соавт. (1969) показали, что при некоторых формах эксперимен-тальной ОПН фильтрация прекращается и, таким образом, не образуется гломерулярного фильтрата. С другой стороны, J. Mason и К. Thurau (1975) установили, что инулин, введенный в нефрон крысам с ОПН различной этиологии, почти в том же ко-личестве обнаруживается в моче, т. е. утечки из нефрона практи-чески не происходит. Еще раньше к аналогичным выводам при-шли Т. Biber и соавт. (1968).

4. Наиболее популярной в настоящее время является теория, объясняющая персистирующее снижение коркового кровотока и падение КФ длительной констрикцией почечных сосудов. Из-вестно, что почечный кровоток при ОПН снижается до 30—50% нормы [Reubi F. et al., 1966]. При этом в первую очередь страдает кровоснабжение коры, что показано ангиографическими исследованиями[Shaldon S. et al., 1964] и подтверждено фактом отсутствия значительного кровотечения при открытой пункцион-ной биопсии почек [Hollenberg N. et al., 1968].
Механизмы, вызывающие длительную вазоконстрикцию, неизвестны. В норме в регуляции почечной гемодинамики участвуют почечные нервы, ренин-ангиотензиновая система, простагландн-ны, катехоламины и, возможно, кинины. Наибольшее распространение и убедительную аргументацию получила теория, связывающая сосудистый спазм с воздействием ренин-ангиотен-зина.

Впервые предположение, что юкстагломерулярный аппарат регулирует тонус гломерулярных артерий, а следовательно, по-чечный кровоток и КФ, было высказано N. Goormaghtigh в 1945 г. J. Schermann и соавт. (1970), К. Thurau и I. Mason (1973) показали, что в нормальных почках существует механизм, поддерживающий гломерулярно-тубулярный баланс на постоянном уровне. Когда количество фильтрата превышает возможности реабсорбции, возрастает содержание NaCl в области macula densa и увеличивается местная продукция ренин-ангио-тензина, вызывающая спазм приводящих артериол и падение КФ.
Считается [Mason I., Thurau К-, 1975], что этот механизм ответствен за снижение КФ при ишемическоой, метгемоглобину-рической и других формах ОПН, когда в результате снижения реабсорбции натрия в проксимальных канальцах обогащенный им фильтрат поступает к macula densa, вызывает усиленную секрецию ренина и как следствие — спазм прегломерулярных артериол. Это предположение подтверждается как обнаружением высокого уровня ренина в крови больных ОПН [Kokot F., Kus-ka J., 1969; Brown J. et al., 1970; Haley W., Johnson J., 1978J, так и предупреждением экспериментальной ОПН у животных назначением им малосолевой диеты, истощающей запасы ренина [McDonald F. et al., 1969; Thiel G. et al., 1970; Flamen-baum W. et al., 1973]. Однако факт, что сниженная реабсорбция натрия сохраняется в фазе выздоровления от миогемоглобину-рической ОПН крыс [Oken D. et al., 1970], и невозможность у выздоровевших от ОПН животных повторно вызвать поражение почек введением глицерина или ртути, несмотря на нередкую гиперренинемию, свидетельствуют против универсальной роли ренин-ангиотензиновой системы в индукции перигломерулярной вазоконстрикции при ОПН. Равным образом существуют проти-воречивые данные об участии почечных нервов, простагланди-нов катехоламинов и др. в происхождении сосудистого спазма при ОПН.

D. Oken в 1976 г. выдвинул новую синтетическую теорию, учитывающую влияние различных факторов на сосудистый то-нус. Согласно этой теории, констриктивное действие ренина и катехоламинов в начальной фазе ОПН нейтрализуется усилен-ным синтезом простагландинов, которые, „омывая" область таcula densa, препятствуют снижению почечного кровотока и КФ. При усилении констриктивных стимулов КФ снижается, что вы-зывает прекращение переноса простагландинов к macula densa, полностью выключая нейтрализующий механизм. В результате развиваются генерализованный спазм прегломерулярных сосу-дов и характерное для ОПН перераспределение почечного кровотока. Насколько справедлива эта теория, — покажут будущие исследования.

5. Изменениями почечной гемодинамики можно объяснить лерсистирующую олигурию, однако трудно понять, почему, не-смотря на сниженный почечный кровоток, начинается восста-новление нарушенных структур почечных канальцев и их функ-ции.

Септический, геморрагический и другие виды шока, приводя-щие к острому тубулярному некрозу, сопровождаются внутри-сосудистой коагуляцией. В сыворотке больных с острым тубу-лярным некрозом на высоте олигурии и в моче, в фазе восстановления диуреза находят повышенное содержание продуктов деградации фибрина-фибриногена i[Wardle.E., Taylor G., 1968; Clarkson A. et al, 1970, и др.], и хотя при ОПН морфологические изменения в клубочках, как упоминалось, минимальны или отсутствуют, не исключается, что острому тубулярному некрозу предшествует преходящий тромбоз клубочковых капилляров. Гистологически он не улавливается, так как почки редко подвергаются гистологическому исследованию в ранней стадии ОПН. С учетом этих данных P. Vassalli и G. Richet (1960) считают, что почечная вазоконстрикция приводит к внутриклубочковому тромбозу и в дальнейшем к острому тубулярному некрозу. Эта концепция подтверждается и некоторыми экспериментальными данными [Whitaker A. et al., 1969].

Помимо шока, несомненно самой частой причины ОПН, она нередко бывает обусловлена и другими этиологическими факто-рами. Так, длительные потери натрия и воды вследствие рвоты, диареи, желудочной или желчной фистулы вызывают уменьше-ние объема внеклеточной жидкости (ОВЖ), гипотензию, а иног-да острый тубулярный некроз. В неосложненных острым тубу-лярным некрозом случаях диурез быстро восстанавливается при восполнении дефицита ОВЖ- Однако нередко снижение его сочетается с хирургической травмой или инфекцией, способными совместно вызвать острый тубулярный некроз. ОПН развивается и у больных с гипонатриемией при нормальном или даже увеличенном объеме крови {Hamburger J. et al., 1968] и связана с набуханием клеток проксимальных канальцев и их преходящей обструкцией. Функция почек обычно восстанавливается в течение нескольких дней после инфузии гипертонического раствора. ОПН возникает при дыхательной, сердечной и печеночной недостаточности. Впервые описанная при дыхательной недостаточности D. Black и S. Stanbury в 1958 г., ОПН была серьезной проблемой во время эпидемии азиатского гриппа в 1969—1970 гг. ОПН нередко сопутствует сердечной недостаточности с низким сердеч-ным выбросом и может развиться после операций на открытом сердце [Mundth Е. et al., 1967] или у больных инфарктом мио-карда с кардиогенным шоком [Hulton I. et al., 1970].

Поражение почек главным образом при хронических болез-нях печени варьирует от иммунокомплексного гломерулонефрита до ОПН, наблюдаемой у 80% больных с тяжелыми формами. гепатита и печеночной недостаточностью [Николаев А. Ю., Та-реева И. Е., 1978; Wilkinson S. et al., 1974]. В основе этого редко< обратимого нарушения функции почек при хронических заболеваниях печени лежат гемодинамические расстройства, возникающие при минимальных изменениях ОВЖ и объема плазмы на фоне уже редуцированного и нестабильного почечного кровотока. [Epstein М. et al., 1970; Kew М. et al., 1971]. Реже ОПН развивается при острых вирусных гепатитах.

S. Wilkinson и соавт. (1978) наблюдали 12 больных острым вирусным гепатитом сравнительно нетяжелого течения, осложнившимся ОПН; в 10 случаях для лечения ее потребовалось проведение гемодиализа; 7 больных. выздоровели и 5 умерли от сепсиса на высоте ОПН. В 5 случаях ОПН была функциональной и в 7 — наблюдался острый тубулярный некроз. Одной из-причин ОПН при остром вирусном гепатите эти авторы считают эндотокси-немию.

Течение ОПН у находившейся под нашим наблюдением больной с острым лекарственным гепатитом показано на рис. 34.
Увеличение вязкости крови на фоне уменьшения ОВЖ — ос-новная причина ОПН у ряда лиц, страдающих миеломной бо-лезнью и макроглобулинемией Вальденстрема, причем функция почек улучшается после плазмафереза.

Блокада клубочковых капилляров агглютинированными эритроцитами наблюдается во время гемолитических кризов у больных с серповидноклеточной анемией и при синдроме холодовой агглютинации [Lawson D. et al., 1968; Walker В. et al., 1971].
Диссеминированная внутрисосудистая коагуляция — причина гемолитико-уремического синдрома, описанного отдельно, и в сочетании с геморрагическим шоком (кортикальный некроз). По-следний встречается при ОПН различной этиологии, но чаще: всего, примерно в половине описанных случаев, при геморрагическом шоке в поздних стадиях беременности.

Так, из 2000 больных с ОПН, находившихся под наблюдением с 1953 по 1972 г. в госпитале Necker в Париже, у 38 был диагностирован острый кортикальный некроз, в большинстве случаев у женщин в III триместре беременности после гинекологических и акушерских осложнений [Kleinknecht D. et al., 1973].

Некроз может быть тотальным или захватывает от 20 до 80% коры почек. У больных, умерших в ранних стадиях некроза, об-наруживаются фибринные тромбы в артериолах и гломеруляр-ных капиллярах. Одновременно некротические изменения могут выявляться в надпочечниках, селезенке, легких, матке, желудочно-кишечном тракте.

В поздних стадиях диагноз кортикального некроза можно подтвердить с помощью пункционной биопсии или артериогра-фии, В некоторых случаях рентгенологически обнаруживают кальцификацию почечной ткани.

У большинства больных с кортикальным некрозом функция почек утрачивается полностью, но иногда спустя длительное время возможно ее частичное восстановление.

J. Walls и соавт, (1968) наблюдали 3 больных с кортикальным некрозом, у которых улучшение функции почек наступило соответственно после 38, 46 и 120 дней анурии. Всего в литературе до 1970 г. было описано 22 случая кортикального некроза с длительной анурией и частичным восстановлением функции почек [Deutach V. et al., 1978] Феномен Шварцмана, характеризующийся сочетанием внут-рисосудистой коагуляции с кортикальным некрозом, воспроизводится у животных двумя последовательными, с интервалом в 24 ч, инъекциями эндотоксина. Внезапное на фоне инфекции грамотрицательными микробами, клостридиями, менингококками, мпкоплазмой и др. развитие кортикального некроза, сочетающегося с внутрисосудистой коагуляцией, представляет эквивалент этой реакции у человека. Условиями, способствующими реализации этого феномена, являются любые процессы, подавляющие фибринолиз и активность ретикулоэндотелиальной си-стемы. Среди них в первую очередь следует упомянуть обструк~ тивную желтуху и беременность. Последняя предрасполагает к ОПН с признаками внутрисосудистой коагуляции, тромбоцито-пенией, гемолитической анемией даже без участия какой-либо явной инфекции, J Robson и соавт. (1968) назвали эту форму необратимой последородовой почечной недостаточностью (irreversible post-partum renal failure).

Гистологически она характеризуется тромбозом гломеруляр-ных капилляров или афферентных артериол и выраженной эндо-телиальной пролиферацией. Прогноз в отношении восстановления функции почек, как это следует из названия, неблагоприятный, хотя описаны единичные случаи выздоровления на фоне ранней геиаринотерапии [Luke R. et al., 1970]. Возможно, начало этой реакции связано с применением лекарственных препаратов, содержащих окситоцин.