Исследование функционального состояния почек.

Оценка функционального состояния почек включает большое количество различных тестов, выявляющих состояние тех или иных гомеостатических функций почек. Усовершенствование современной медицинской техники позволило разработать сложные и точные микрометоды изучения функции органа, такие, как микропункция, методы остановленного тока (stop flow) и раздробленной масляной капли, ультрамикроанализ и др., которые дают возможность точно вычислить количественные изменения в процессах, происходящих в отдельных звеньях нефрона — структурной единицы функционирующей почки. В повседневной клинической практике применяют более простые методы количественной оценки почечных функций — оценку азотовыдели-тельной функции (содержание в сыворотке креатинина, мочевины), клубочковой фильтрации, почечного кровотока, функций осмо- и ионорегуляции. Однако из этих показателей следует выделить два, играющих важнейшую роль — определение креатинина крови и относительной плотности мочи в однократном анализе и в пробе Зимницкого.

Первостепенное значение имеет уровень креатинина крови, а не мочевины и тем более не так называемого остаточного азота, которые могут повышаться и при сохранившейся функции почек (усиленный катаболизм, белковая нагрузка).

Другим важнейшим тестом является определение относительной плотности мочи. При значении ее свыше 1,020 (а по данным некоторых авторов, даже свыше 1,018) в практической деятельности другие функции почек можно и не определять.

Метод клиренса в современной клинической нефрологии является ведущим для получения количественной характеристики деятельности почки. Вместе с тем этот метод обладает рядом ограничений, требует в ряде ситуаций поправок, знание которых необходимо клиницисту для правильной интерпретации полученных результатов.

Маркерами должны быть вещества, не оказывающие токсического действия на организм, которые не накапливаются в почке, не синтезируются и не метаболизируются в ней. Концентрация тест-веществ а в крови должна быть или поддерживаться строго постоянной (и не подвергаться изменениям по мере прохождения через почки). При использовании метода клиренса- необходимо: а) с высокой точностью измерять диурез; б) для нивелирования количества остаточной мочи в мочевом пузыре определять концентрацию тест-вещества в моче в порции, содержащей не менее 100 мл; в) при определении клиренса вещества с меняющейся его плазменной концентрацией важно учитывать так называемое мертвое пространство мочевых путей (почечные чашечки, лоханки, мочеточники) и время прохождения мочи через это пространство — транзитное время; г) при минутном диурезе, превышающем 10% от величины клубочковой фильтрации, должна вводиться поправка к формуле клиренса. Результаты клиренсных методов должны приравниваться к стандартной поверхности тела (1,73 м2).

У больных с выраженной олигурией или анурией метод кли-ренса применять нельзя. В этих условиях для оценки функции почек должны использоваться инертные газы и техника вымыва-ния.

Клубочковая фильтрация. В норме в целом во всех клубочках почек фильтруется 120—130 мл плазмы в минуту, что в сутки составляет около 180 л фильтрата (первичной мочи). Суточный

диурез здорового человека составляет около 1,5 л, реабсорбция в канальцах подвергается более 178 л жидкости.
Мерой начального процесса мочеобразования является вели-чина клубочковой фильтрации. Для измерения ее объема ис-пользуют клиренс веществ, которые в процессе транспорта через почки только фильтруются, не подвергаясь реабсорбции или секреции в канальцах. Помимо этого, тест-вещества должны хорошо растворяться в воде, свободно проходить через поры базаль-ной мембраны клубочка, не связываться с белками плазмы.

Клиренс инулина. Инулин является идеальным маркером для определения величины КФ- Клиренс инулина почками считается идентичным скорости клубочковой фильтрации, давая величины 1,20—2,93 мл/с у мужчин и 1,35—2,28 мл/с у женщин [Smith W.f 1951]. Однако методика определения очищения инулина крайне трудоемка, обременительна для больного, требует поддержания постоянной концентрации инулина в крови, неоднократного взя-тия проб крови, катетеризации мочевого пузыря [Levinsky N., 1 Levy М., 1973]. Поэтому в клинической практике клиренс пнулина используется в научных исследованиях в качестве стандарта, * в сопоставлении с которым оценивается клиренс других иссле-дуемых веществ.

Клиренс эндогенного креатинина. Данный метод является ве-дущим клиническим методом оценки функционального состоя-ния почек [Тареев Е. М. и Ратнер Н. А., 1936; Цаточин Ю. В., 1972; Тареев Е. М., 1972; Rehberg Р., 1926]. Эндогенный креати-нин постоянно образуется в организме при катаболизме мышеч-ного креатина и креатин-фосфата, выделяется преимущественно КФ, однако и декретируется в канальцах. При этом по мере увеличения концентрации креатинина в сыворотке канальцевая секреция его увеличивается.

Установлено, что у здоровых лиц истинный клиренс креатинина превышает клиренс инулина на 20%; в то же время при определении концентрации креатинина в сыворотке (но не в моче!) химическим методом с использованием реакции Яффе (этот же метод заложен и в автоанализаторе SMA-I2 фирмы «Техникой») за счет одновременного определения других хромогенов происходит завышение истинной концентрации креатинина также примерно на 20%. В результате при нормальной функциональной способности почек клиренс креатинина практически совпадает с клиренсом инулина; различия выявляются лишь при выраженной креатининемии.

У больных с ХПН различия между клиренсом эндогенного креатинина и инулина могут достигать 25—100%.
В клинической практике метод определения клиренса эндо-генного креатинина [лабораторная методика приведена в руко-водствах И. Тодорова (1966), В. Е. Предтеченского (1960) и др.] может выполняться при использовании:
а) 24-часового сбора мочи;
б) при сборе мочи последовательно за несколько отдельпых периодов в течение суток;
в) за короткий интервал времени (10—20 мин).

Одним из ведущих технических требований является тща-тельный сбор мочи с точностью во времени до I мин. При суточ-ном сборе пробы мочи собирают при естественном мочеиспускании через произвольные промежутки времени. Порядок исследования, как правило, таков: в 6 ч утра обследуемый полностью освобождает мочевой пузырь и в дальнейшем все пробы мочи собирает в специальный сосуд: последняя проба мочи забирается ровно в 6 ч утра следующего дня. Анализу подвергается проба смешанной мочи. Минутный диурез должен быть не меньше 1,5 мл/мин.

Для определения клиренса эндогенного креатинина можно ограничиться одним периодом сбора мочи за 3—5 ч при условии, что общий объем мочи превысит 100 мл, так как, по данным О. Шюка (1975), объем порции мочи не менее 100 мл является достаточным для нивелирования ошибки в диурезе за счет объема остаточной мочи.

При сборе мочи последовательно за несколько периодов в течение суток можно одновременно с определением средней величины КФ оценить и колебания показателя в течение суток. С этой целью рассчитывают клиренс эндогенного креатинина из каждой порции мочи.
Достоверное определение величины КФ по клиренсу эндогенного креатинина за короткий интервал (10—20 мин) при произвольном опорожнении мочевого пузыря возможно только при условии высокого минутного диуреза. Это может быть достигнуто в ответ на водную нагрузку, внутривенное вливание гипотонических растворов (водный диурез), введение осмотически активных веществ (маннитол, гипертонический раствор хлорида натрия)— осмотический диурез, но не назначение диуретиков, так как они могут изменить величину клубочковой фильтрации [Tilstone W., 1978].

Клиренс мочевины (См). Для определения величины КФ он используется менее широко, чем клиренс креатинина. Это связа-но с тем, что мочевина — конечный продукт метаболизма бел-ков, свободно фильтруясь в клубочках, подвергается в дальней-шем резорбции в канальцах. Отношение клиренса мочевины к клиренсу инулина составляет в среднем 0,6.

интенсивность резорбции мочевины зависит от величины диуреза. При диурезе более 2 мл в минуту показатель реабсорбции мочевины постоянный и составляет 2Д от количества профильтровавшейся мочевины. При снижена диуреза менее 2 мл/мин реабсорбция мочевины происходит более интенсивно. Учитывая зависимость значений очищения мочевины от диуреза, клиренс мочевины обычно определяют в условиях водной нагрузки (за 30 мин до начала исследования рекомендуется выпить 500 мл жидкости) с использованием двух одночасовых периодов сбора мочи. Для определения концентрации мочевины в крови пробу ее берут один раз: либо в конце первого периода сбора мочи, либо в начале второго, либо дважды — в середине каждого периода.

У здорового взрослого человека при диурезе не менее 1,5 мл в минуту клиренс мочевины составляет 75 мл/мин. Клиренс мочевины .менее 50 мл/мип при той же величине минутного диуреза свидетельствует о нарушении функции почек [Шкж О., 1975].
Иногда полезно определить суточное выделение мочевины (у больных с повышенным уровнем мочевины крови). При су-точном белковом рационе 90 г с мочой в норме должно выде-ляться 15 г (0,5 моля) в сутки. Повышение уровня мочевины, не соответствующее креатининемии, заставляет думать о значи-тельном увеличении потребления белка, а также о скрытом кро-вотечении или абсцессе.

Клиренс ЭДТА ^Сг, 1251 иоталамата Na. Широкое внедрение в медицинскую практику радиоактивных изотопов делает возможным и легкодоступным использование для определения величины КФ соединений, которые очищаются почками тем же путем, что и инулин. Среди таких соединений наибольшее распространение получили ЭДТА 51Сг, иоталамат Na, витамин B52 (цианкобаламин) {Levinsky N., Levy М., 1973].
При использовании ЭДТА 51Сг величина клубочковой фильт-рации может рассчитываться по технике стандартного клиренса, а также по так называемому плазменному или тотальному кли-ренсу ЭДТА 51Сг, т. е. по кривой исчезновения его из крови за период в 4—6 ч. Техника определения клиренса подробно изло-жена Y. Brochner-Mortensen (1969).

Коэффициент корреляции почечного клиренса и общего кли-ренса ЭДТА 51Сг с клиренсом инулина составляет 0,97, что сви-детельствует о высокой точности метода.

При использовании 1251 иоталамата Na для определения ве-личины КФ после предварительной гидратации больным доза препарата вводится подкожно; кровь берут дважды (через 5 и 60 мин) после введения препарата, строго учитывается диурез [Ott N. Т., Wilson D. М., 1975].

Расчетные методы определения величины КФ. Учитывая известные тех-нические трудности определения клиренсов веществ, в последнее десятилетие были предприняты попытки оценки фильтрационной функции почек расчетными методами по данным либо только концентрации креатинина в крови с учетом пола и возраста, либо по величине минутного диуреза в пробах мочи с относительной плотностью 1,001 и т. д.
Теоретические основания к расчету величины КФ по концентрации креатинина в крови сводились к следующему. Эта концентрация является производной величиной и зависит, с одной стороны, от продукции креатинина, с другой—от скорости выделения этого вещества почками. При многочисленных исследованиях на большом клиническом материале [Brochner-Mortensen Y. et al., 1977, 1977 a; Wheeler L., Lewis В., 1979] установлено, что у здоровых людей концентрация креатинина в крови — величина постоянная, практи-
чески не меняется в зависимости от потребления белка с пищей, диуреза и ичфаета. Следовательно, повышение концентрации креатинина в крови свя-i.i но со сниженной слотбностью почек к его выделению; это подтверждает-¦ i и линейной зависимостью между концентрацией креатинина и его клиренсом.

D. Cockcroft и М. Gault (1976) вывели формулу, с помощью которой [мечетным путем с учетом концентрации креатинина в крови, массы тела, тираста и пола обследуемого можно вычислить значение клубочковой фильтрации. Соответственно клиренс креатинина равен:
(140 — возраст); масса тела i дс РКР— концентрация креатинина в крови в мг.

Высокую степень точности расчетных величин клубочковой фильтрации в составлении с данными клиренса креатинина подтвердили L. Wheeler и И. Lewis (1979). В их исследованиях при одновременном определении клубочковой фильтрации по клиренсу креатинина и расчетным методом у 154 больных коэффициент вариации составил 10 и 13%. По данным D. Morgan л соавт. (1978), ошибка расчетного метода по сравнению с методом клирен-" са составила 21—27%, что также не превышало величины стандартного отклонения при определении клубочковой фильтрации тем же методом.

Расчет клубочковой фильтрации по величине минутного диуреза в пробе мочи с относительной плотностью 1,00! исходит из теоретической посылки, что в условиях максимального водного диуреза при полной блокаде АДГ (относительная плотность мочи в этих условиях равна 1,001) окончательный диурез составляет 15% от уровня клубочкового фильтрата. Таким образом, при относительной плотности окончательной мочи 1,001 первичный клубочко-вый фильтрат концентрируется в 6,67 раза (100 : 15=6,67). Отсюда следует, что при данной величине относительной .плотности мочи величина клубочковой фильтрации может быть рассчитана следующим образом: клубочковая фильтрация = минутный диурез • 6,67.

В исследованиях W. Smith (1975) при сопоставлении расчетной величины с данными клиренса ЭДТА 51Сг коэффициент корреляции составил 0,85, что свидетельствует о достоверности метода.

К недостаткам данного расчетного метода следует отнести невозможность его использования при всех состояниях, при которых противопоказано проведение водной нагрузки (отечный, гипертонический синдромы, ХПН, застойная сердечная недостаточность и др.).
Клиническая оценка КФ. Нормальная величина КФ (по кли-ренсу инулина), установленная W. Smith (1951) при обследова-нии здоровых лиц в возрасте 20—39 лет, для мужчин составляет 124±25,8 мл/мин, для женщин 108±13,5 мл/мин. С увеличением возраста происходит постепенное снижение величины КФ, примерно на 1% в год после 40 лет.

Величина КФ в физиологических условиях может изменяться в зависимости от психического и физического состояния обсле-дуемого, состава пищи, степени гидратации, времени суток и т. д. Наименьшие значения КФ отмечены ранним утром и ночью, наивысшие —днем (в 12—15 ч); беременность, диета с высоким содержанием белка повышают КФ, диета с низким содержанием натрия, дегидратация, интенсивный физический труд, отрица-тельные эмоции способствуют угнетению фильтрационной функции.

В условиях патологии величина КФ снижается. Исключение составляет начало нефротического синдрома, сопровождающееся
часто повышением скорости КФ» что ряд авторов связывают с выраженной гилоальбуминемией.
Снижение скорости КФ при патологии может быть связано с двумя причинами: как с гемодинамическими нарушениями (ги-поволемия, шок, дегидратация, снижение почечной фракции; сердечного выброса при сердечной недостаточности), так и с органическими изменениями в почках (воспаление, склероз, дру-гие структурные нарушения нефронов).

При отсутствии гемодинамических нарушений снижение ско-рости КФ характеризует уменьшение массы действующих не-фронов (МДН). Возможность использования клиренса креати-нина в качестве критерия МДН подробно обоснована в работах М. Я- Ратнер (1977), N. Bricker (1959, 1960) и др.
За нормальную величину МДН принимают количество нефронов, которое в совокупности производит 100 мл почечного фильтрата. Отношение различных функций почек (секреция аммиака, осмотическое разведение и концентрирование и др.) к 100 мл клубочкового фильтрата характеризует истинное состояние этой функции (сохранность, гипо- и гиперфункция), в то время как на основании абсолютных величин изучаемых функций избирательность их поражения можно было бы оценивать только лри условии сохранности МДН.

Почечный кровоток (ПК). В условиях покоя в норме почки получают XU—7б всей крови, выбрасываемой левым желудочком сердца, т. е. величина ПК у здорового человека составляет 1100—1300 мл/мин. В перерасчете на 100 г почечной ткани кровоснабжение почки составляет 430 мл/мин, что значительно (в 6—10 раз) превышает кровоснабжение сердца, головного мозга и других органов.

Следует учесть, что распределение крови внутри почки весьма неравномерно. На долю почечной коры приходится около 80% кровотока, наружной зоны мозгового вещества — около 13% и внутренней зоны — 3—5% крови, получаемой почкой в единицу времени. В ряде физиологических ситуаций (ортостаз, физические упражнения), а также при патологических воздействиях происходит перераспределение внутрипочечного кровотока, сопровождаю- щееся снижением кровоснабжения коры и увеличением (чаще не абсолютным, а относительным) кровотока в мозговом слое почки.

С помощью принципа Фика можно определить ПК, используя в качестве маркера любое вещество, которое в почках не синте-зируется, не метаболизируетсяине поглощается органом. Слож-ность метода заключается в необходимости определения кон-центраций тест-вещества в артерии и почечной вене и, следова-тельно, катетеризации почечных сосудов. Однако в случае при-менения в качестве маркеров веществ с коэффициентом экстрак-ции, близким к 1, концентрация тест-вещества в почечной вене становится практически равной нулю, необходимость катетеризации почечной вены устраняется и исследование сводится копре-делению клиренса данного вещества. Среди подобных веществ наибольшее распространение .получили парааминогиппуровая кислота (ПАГ) с коэффициентом экстракции 0,9 и диодраст (диодон, кардиотраст) с коэффициентом экстракции 0,73.

Ряд экзогенных веществ (ПАГ, диодон и др.) не только фильтруется, но и активно секретируегся эпителием почечных канальцев. При условии поддержания постоянной и невысокой концентрации тест-веществ в крови после однократного прохождения их через почки происходит очищение крови от этих веществ, о чем свидетельствует практически полное исчезновение их в плазме почечной .вены. Определение коэффициента очищения этих веществ по стандартной формуле клиренса дает представление о количестве плазмы, протекающей через кору почки в минуту, т. е. характеризует величину коркового почечного плазмотока.

Подробно методики определения почечного плазмотока и кровотока при использовании ПАГ и диодраста (с определением экстракции веществ или по их клиренсу) описали W. Smith (1938), Г. Ф. Благман и соавт. (1952), Н. А. Ратнер (1971) и
др.
Следует подчеркнуть, однако, что: 1) клиренс ПАГ (анало-гично клиренсу диодраста) является мерой не тотального, а лишь эффективного почечного плазмотока, так как метод определяет объем плазмотока, входящего в соприкосновение лишь с функционально-активной структурой коры почки — секреторным отделом канальцев; 2) СПАГ может служить показателем кровоснабжения почек только при условии полной функциональной сохранности проксимальных канальцев; 3) при резком снижении диуреза ПАГ поглощается паренхимой почки [Balint Р., 1961, 1963], в связи с чем даже при определении почечной артерио-иенозной разницы метод становится недостоверным.
Определение эффективного почечного кровотока (ЭПК) методом однократной инъекции. В последние годы для определения Г-)ПК широкое распространение в клинике получила техника однократной инъекции маркера без сбора мочи. В качестве тест-псчцества чаще всего используется ш1-гиппуран, выделяющийся и ; организма идентичным ПАГ путем.

Метод однократной инъекции по сравнению с классическими клиренсными методами имеет ряд преимуществ:
1) необремени-тельность для больного (не требует водной нагрузки, катетери-зации мочевого пузыря, сбора мочи, время исследования не превышает 20—30 мин);
2) простота выполнения;
) пригод-ность для частого динамического наблюдения.

Методы измерения мозгового кровотока и внутрилочечного перераспределения кровотока пока еще не нашли широкого распространения в клинической практике и используются и отрабатываются главным образом в эксперименте. Наиболее перспективными из них являются метод с использованием радиоактивных микросфер и техника вымывания инертных газов — В5Кт или шХе [Carriere S., 1970; Slotkoff L. et al., 1971]. Метод радиоактивных мик-роофер используется для определения как тотального, так и регионального кровотока в почках, основан на способности микросфер распределяться в капиллярах органа пропорционально величине его кровоснабжения. Введение микросфер в кровяное русло не изменяет системной и органной гемодинамики, микросферы полностью выводятся органом за время исследования [Stein J., 1976]. Метод дает четкую количественную характеристику кровоснабжения различных зон коры и мозгового вещества почки, однако для клинического применения остается еще труднодоступным.

Сложность техники вымывания инертных газов заключается в необходимости введения маркеров в артериальную систему исследуемого органа; остается трудной и интерпретация результатов исследования, так как нет единообразия в трактовке компонентов мультиэкопоненциальной кривой [Carrie-re S„ 1970].

Клиническая оценка изменений ПК- В нормальных условиях у здорового взрослого человека величина эффективного почечного плазмотока составляет 600—655 мл/мин, общего почечного плазмотока — 680—720 мл/мин и тотального почечного кровотока— 1100—1300 мл/мин. ПК подвержен суточным колебаниям с возрастанием значений в дневные часы и снижением —в ночные. Отмечена зависимость величины ПК от возраста. До 40 лет величина почечного плазмотока сохраняется на постоянном уровне, в дальнейшем по мере увеличения возраста— снижается и к 80 годам составляет около 325 мл/мин [Шюк О., 1975]. Вертикальное положение тела, физическое напряжение и нервное возбуждение, боль, гипертермия, длительное голодание способствуют снижению кровоснабжения почек; диета с высоким содержанием белка, беременность увеличивают величину ПК.
Острая и хроническая недостаточность кровообращения, хронические заболевания почек {хронический ГН, пиелонефрит, поликистоз почек, туберкулез, врожденная канальцевая патология, амилоидоз, поражение почек при системных заболеваниях), острая патология мочеполовой системы, электролитные и эндокринные нарушения, инфекция и воздействие цитотоксических ядов вызывают выраженное снижение ПК.

Оценка способности почек к концентрированию и разведаяН нию. Объем внутриклеточной, внеклеточной жидкости и ее ком^Н понентов и осмотическая концентрация их относятся к основным.

константам организма. Хорошо известно, что объем плазмы и -кстрацеллюлярной жидкости сохраняется постоянным, несмот-ря на значительные колебания в ежедневном приеме жидкости соли. Более того, значительное поступление жидкости в орга-низм (при внутривенном введении растворов, водной нагрузке) .кбо потери в объеме (при многократной рвоте, диарее, кровотечении) точно и быстро восстанавливаются организмом.

По современным представлениям, основными этапами деятельности по-¦кК в сохранении гомеостаза являются: 1) функционирование петли Генле, нбсспечивающей гнпотоничиость мочи в разводящем сегменте петли Генле (участок петли Генле от тонкого восходящего колена до macula densa) и высокий осмотический градиент интерстиция, увеличивающегося по направлению к сосочку почки; 2) воздействие циркулирующего АДГ, под влиянием которого меняется проницаемость для воды конечного отдела дистальных канальцев и эпителия собирательных трубок, а также проницаемость для мочевины собирательных трубок во внутреннем мозговом слое (см. Физиология почки).

Оеморсгулирующую функцию почек оценивают по следующим показателям РоСМ— осмоляльность сыворотки крови (мосмоль/кг Н20); С/0см — осмоляльность мочи (мосмоль/кг НаО); U/P — концентрационный коэффициент отражающий степень осмотического концентрирования мочи по сравнению с плазмой и одновременно характеризующий осмотический градиент мозгового слоя; С0См—оомолярный клиренс= -~^— (мл/мин), величина, Ханоем растеризующая количество воды, необходимое для выведения всех осмоти-чески активных веществ мочи в связанном с водой состояния. Эта величина отражает интенсивность выделения осмотически активных веществ; Сн2о — клиренс осмотически свободной воды, рассчитывающийся как разность между диурезом и осмолярным клиренсом: Сц2о=1^—Сосм (мл/мин); Тснао— ре-абсорбция осмотически свободной воды, величина, численно равная СНао, но противоположная по знаку:ТсНао = СОС!,,—V (мл/мин); EF0CM — экскретируемая г фракция осмотически активных веществ: EF0CH= —~-100%.

Для определения осмолярности сыворотки крови и мочи в клинической практике используют точку замерзания испытуе-мых растворов, так как доказано, что понижение точки замер-зания пропорционально концентрации осмотически активных ве-ществ. С этой целью используются осмометры, с помощью которых, сравнивая точку замерзания раствора с известной осмотической концентрацией (стандартный раствор хлорида натрия), с точкой замерзания исследуемого раствора, можно вычислить концентрацию осмотически активных веществ в испытуемом растворе.
Значение показателей осморегулирующей функции почек в норме. Осмоляльность сыворотки здорового человека колеблется в пределах 275—295 мосмоль/кг Н20. Обусловлена она в 1 Осмоляльность раствора отражает число осмотически активных частиц, содержащихся в I кг воды (мосмоль/кг Н20); осмолярность раствора отражает число осмотически активных веществ, содержащихся в 1 л раствора (мооммоль/кг). Однако, так как в клинчеокой практике для стандартизации работы приборов используют раствор NaCl, в котором содержание воды превышает 99% объема, количественные значения оомоляльности и осмолярности испытуемых растворов практически идентичны,
значительной степени осмоляльностью натрия и его анионов (в основном хлором) и в меньшей степени — осмоляльностью глюкозы и мочевины, на долю которых в сумме приходится 10 мосмоль/кг Н20. По данным A. Haraway и Е. Becker (1968), каждые 0,47 ммоль/л мочевины и каждые 1 ммоль/л глюкозы увеличивают осмолярность сыворотки на 1 мосмоль/кг.

Осмоляльность мочи здорового человека при суточном диурезе около 1,5 л составляет 600—800 мосмоль/кг Н2О. Однако значения осмолярности в отдельных порциях мочи в течение суток могут колебаться в очень широком диапазоне — от 40 до 1200 мосмоль/л, что связано с состоянием гидратации организма. Ориентировочно осмолярность мочи можно рассчитывать по следующей формуле:
^осм s=s 2" i^Na + UК + ^NHU) 4" ^мочевины В обычных условиях у здорового человека, получающего обыч-ный пищевой рацион, концентрационный коэффициент составля-ет 1,8—2,8; осмолярный клиренс, рассчитанный в пробе из суточной мочи, не превышает 3,0 мл/мин; Сн2о = 0,5—1,2 мл/мин; соответственно Тсщо=0,5—1,2 мл/мин, а ?7*осм составляет 3,5%
[ШкжО., 1975].

Ютносительная плотность мочи отражает содержание не только Осмотически активных веществ, но и белка, сахара, контрастных веществ. Поэтому у больных с выраженной протеинурией или глюкозурией при оценке функции почек с помощью относительной плотности мочи надо вносить поправки — 0,00026 на 1%о белка (или 0,001 на 4%0) и 0,00037 на 1% сахара (0,001 на 3%о). Кроме того, повышение температуры на каждые 3°С снижает относительную плотность на 0,001; это следует иметь в виду, учитывая, что урометры обычно калибруются при 16 °С,
В норме колебания относительной плотности мочи в течение суток составляют 1,005—1,025; оценка ее в восьми 3-часовых пробах мочи, собранных в течение суток, впервые была предлс;-жена С. С. Зимницким и известна как „проба Зимницкого". Помимо колебаний относительной плотности, в пробе Зимницкого определяют соотношение дневного и ночного диуреза. У здорового человека дневной диурез значительно превышает ночной и составляет 2/з—3Д от общего количества суточной мочи. Снижение максимальной относительной плотности мочи в пробе Зимницкого до 1,018 и менее (гипостенурия) либо ограничение колебаний относительной плотности в пределах 1,008—1,010 (изостенурия — относительная плотность мочи равна относительной плотности безбелкового фильтрата плазмы) свидетельствует о выраженном нарушении осморегулирующей функции почек. При обнаружении относительной плотности выше 1,018 в како?;-либо порции мочи нет необходимости исследовать другие тесты концентрации [De Wardener Н., 1973].