Лечение.

Как правило, лечение показано больным с ПГС, у которых диастолическое давление превышает 100 мм рт. сг. Вопрос о ги-потензивном лечении больных с более легкой гипертонией решается индивидуально. Адекватное гипотензивное лечение улучшает самочувствие, способствует улучшению функции почек, устраняет или уменьшает осложнения, даже если они существовали несколько недель (сердечная недостаточность, энцефалопатия, ретинопатия). Если ПГС существует длительно (более 2 лет), то поддерживающее гипотензивное лечение должно быть, как правило, непрерывным; при прекращении лечения артериальное давление обычно вновь повышается. Критериями успешности лечения являются снижение артериального давления, удовлетворительное самочувствие, отсутствие осложнений лечения, сохранение диуреза не менее 1000 мл. Падение диуреза ниже этого уровня обычно указывает на слишком активное гипотензивное лечение. Если даже осторожное снижение артериального давления сопровождается снижением диуреза, это указывает на необходимость поддерживать давление на несколько повышенном уровне. Быстрое снижение давления может не только уменьшить диурез, но и усилить признаки почечной недостаточности, а также ухудшить кровообращение в сердце и мозге. Нахождение уровня артериального удавления, оптимального для функции почек данного больного, практически может быть трудным. Все же у большинства больных с достаточной функцией почек оно должно быть близким к возрастной норме.

Определенное значение имеет лечение основного заболевания, обусловившего ПГС. Такое лечение (также с применением кор-тикостероидов — Шхвацабая И. К., Палеева Ф. М., 1977) может способствовать снижению артериального давления при недлительно существующем ПГС (менее 2 лет). При давно возникшем ПГС уровень артериального давления уже меньше связан с ди-намикой почечного процесса. И в этих случаях успешное лечение обострения почечного заболевания (например, гломерулонефри-та) может способствовать смягчению ПГС. При недлительно существующем ПГС, связанном с односторонним заболеванием почек, необходимо обсудить с хирургом или урологом возможность хирургического лечения. Своевременная успешная операция может стойко нормализовать артериальное давление у части больных. В остальном принципы симптоматического гипотензивного лечения ПГС, даже злокачественного, не отличаются от принципов лечения гипертонической болезни^
Режим и диета определяются в основном наличием и актив-ностью заболевания почек. ПГС вынуждает вводить дополни-тельные ограничения режима. Больного надо ограждать от боль-ших физических и эмоциональных нагрузок. Желателен более продолжительный сон, в необходимых случаях — с использова-нием седативных средств. В период ремиссии хронического заболевания почек умеренные нагрузки (ходьба, лечебная физкультура) не противопоказаны. Тяжелое течение ПГС и его осложнения, обострение почечного процесса, плохая переносимость лечения вынуждают применять большие ограничения режима. Таких больных целесообразно лечить в стационаре.

Необходимо умеренное ограничение поваренной соли — до 4 г/сут. При тяжелом, плохо поддающемся лечению ПГС огра-ничение должно быть значительным — до 1 г/сут в течение не-скольких дней или недель. Разумеется, при назначении диеты следует учитывать особенности основного заболевания (потеря белка и пр.) и функциональное состояние почек.

Симптоматическое лекарственное лечение любого гипертонического синдрома основывается на общих принципах. Как правило, лечение должно быть длительным, а при тяжелой гипертонии— непрерывным. По возможности следует избегать необоснованной смены лекарств, которая оправданна лишь в случаях неэффективности или плохой переносимости лечения. Длительное гипотензивное лечение практически может быть осуществлено только таблетками. Поэтому такая терапия предпочтительнее во всех случаях, за исключением неотложных состояний (кризы, острая сердечная недостаточность, угроза мозговых осложнений).

Доза должна быть минимальной и эффективной. Для этого лечение надо начинать с малой (заведомо неэффективной) дозы и затем повышать ее каждые 3—4 дня до необходимого эффек-та. Правильный подбор дозы практически всегда требует опре-деленного времени (больной должен быть осведомлен об этом). Такой подход позволяет найти минимальную эффективную дозу для длительного лечения. При медленном увеличении дозы по-бочное действие лекарств проявляется реже. Кроме того, меньше вероятность чрезмерно быстрого снижения артериального давления, что нежелательно при любой гипертонии и в особенности при ПГС, когда это может привести к чрезмерному снижению почечного кровотока, падению диуреза, ухудшению функции почек и другим осложнениям.

Выбор лекарства должен соответствовать патофизиологиче-ским особенностям гипертонии у данного больного. Это имеет большое значение при тяжелой гипертонии. Все современные гипотензивные средства по основному механизму действия можно условно разделить на 4 группы: салуретики, бета-адреноблока-торы, симпатолитики и средства прямого сосудорасширяющего действия {табл. 8). Недавно предложены некоторые средства принципиально нового механизма действия, в частности* сарала-зин,конкурентный антагонист ангиотензина II.

Приведенное в табл. 8 выделение патогенетических звеньев гипертонического синдрома является условным. Они неразрывно связаны между собой и могут сложным образом сочетаться у одного больного. Однако такое выделение практически целесообразно, если иметь в виду ведущие патогенетические нарушения. Надо подчеркнуть, что неадекватный выбор лекарства обычно тоже позволяет снизить артериальное давление, однако длительное лечение при этом хуже переносится, раньше и чаще» ведет к осложнениям. Например, лечение бета-адреноблокато-1 ром позволяет снизить артериальное давление и при низком сердечном выбросе, но в дальнейшем у таких больных более велика вероятность развития сердечной недостаточности; назначение симпатолитиков при нормальном или низком симпатическом тонусе может дать достаточный гипотензивный эффект, но скорее осложнится импотенцией и т. д.

При гипотензивном лечении часто необходимо сочетание ле-карств. Комбинации должны включать лекарства разнонаправ-ленного действия, с учетом ведущего патофизиологического ме-ханизма гипертонии у данного больного и возможных характер-ных осложнений лекарственного лечения. Как правило, такое лечение включает сочетание основного (в подобранной полной дозе) и вспомогательного (в малой дозе) медикаментов. Сочета-ния лекарств однонаправленного действия (например, симпатолитиков метилдопа и гуанетидина) также иногда применяются, но это оправданно лишь в редких случаях — у больных, резис-тентных к обычному лечению.

При развитии связанных с ПГС неотложных состояний и ос-ложнений целесообразно временно перейти на парентеральное введение гипотензивных средств. Одновременно назначают до-полнительное лечение, направленное на ликвидацию осложнения (например, сердечной недостаточности). Адекватное гипотензивное лечение является совершенно необходимым в таких случаях и обычно имеет определяющее значение. По достижении гипотензивного эффекта (обычно через несколько дней) можно вернуться к лечению таблетками.

Салуретики. Определяющее значение для снижения артери-ального давления у большинства больных с ПГС имеет выравни-вание баланса натрия. Для оценки его используют понятие о ба-зальной экскреции натрия, под которой понимают наибольшую суточную экскрецию натрия почками, измеренную ,, в период, когда у пациента нормальное артериальное давление. У большинства больных с ПГС базальная экскреция натрия меньше того минимального количества его, которое обычно включается в диету (50 ммоль/24 ч). Наличие гипертонии свидетельствует о том, что прием натрия превышает его базальную экскрецию. Необходимо уменьшить прием натрия или увеличить его экскрецию. Величина базальной экскреции натрия обратна тяжести ПГС.

Наиболее подходящим для лечения ПГС салуретиком в на-стоящее время является фуросемид, эффективный как при нор-мальной, так и при сниженной функции почек. Терапевтическая доза фуросемида возрастает по мере уменьшения клубочковой фильтрации. Лечение фуросемидом надо проводить под контро-лем содержания натрия и калия в крови, избегая чрезмерного их снижения. У большинства больных правильно проводимое гипотензивное лечение с ограничением приема натрия и назна-чением фуросемида дает достаточный гипотензивный эффект. Однако у некоторых больных желаемого эффекта не наступает, а в редких случаях развивается парадоксальный ответ — стойкая высокая диастолическая гипертония с малым пульсовым давлением и высокой активностью ренина в плазме.

При использовании современных салуретиков у больных с ПГС приходится принимать во внимание, что они по-разному влияют на клубочковую фильтрацию и выделение калия. Гипо-тиазид уменьшает фильтрацию и увеличивает выделение калия. Верошпирон может уменьшить фильтрацию и определенно снижает выделение калия. Фуросемид и этакриновая кислота могут увеличить фильтрацию и определенно повышают выделение калия. Помимо известных осложнений, следует иметьБ виду, что фуросемид и этакриновая кислота в больших Дозах,1, особенно при внутривенном введении, могут вызвать преходящееилиСтойкое снижение слуха у больных с ПХН. Фуросемид" йёслёдует
сочетать с цепорином, поскольку при этом усиливается нефро-токсический эффект последнего.

Верошпирон подавляет действие альдостерона на почку и лишь незначительно влияет на почечный кровоток и фильтра-цию. Основное осложнение лечения — гиперкалиемия. Это ос-ложнение более вероятно при ПГС, особенно при почечной не-достаточности, при которой этот препарат в большой дозе может увеличить.и азотемию и в общем противопоказан. Вероятность .гиперкалиемии возрастает также, если больной принимает препараты калия или продукты, содержащие калий. Триамтерен и -амилорид являются мягкими салуретиками, уменьшающими экскрецию калия и водорода. Они могут снижать клубочковую фильтрацию и увеличивать азотемию у лиц, страдающих заболеваниями почек. При ХПН они не применяются, так как могут увеличить гиперкалиемию и ацидоз.

Бета-адреноблокаторы. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), окспренолол (тразикор) и др. вследствие отрицатель-ного инотропного эффекта снижают сердечный выброс и, кроме того, уменьшают активность ренина плазмы. Следовательно, препараты этого типа показаны прежде всего при ПГС с гиперки-нетическим кровообращением (если оно не имеет компенсатор-ного характера, как, например, при ХПН с анемией или с арте-риовенозным шунтом — при лечении гомодиализамии) и гипер-ренинемией. Сопутствующая ишемическая болезнь сердца и та-хиаритмии являются дополнительным показанием. Снижение сердечного выброса иногда рефлекторно приводит к увеличе-. нию общего периферического сопротивления, что снижает гипотензивный эффект. Поэтому в большинстве случаев бета-адренс-блокатор целесообразно сочетать с салуретиком, а при более упорной гипертонии — с гидралазином. Бета-адреноблокаторы существенно не влияют на почечный кровоток и функцию почек, хотя у некоторых больных мы наблюдали небольшое преходящее снижение почечного кровотока при лечении окспренололом с хорошим гипотензивным эффектом. Препараты можно применять длительно; в случае необходимости отмены дозу лучше снижать постепенно, в течение 2—3 нед.

Основными противопоказаниями к лечению бета-адренобло-каторами являются выраженная сердечная недостаточность, бронхообструктивный синдром (даже в анамнезе), неполная или полная поперечная блокада сердца, значительная брадикардия, нарушение периферического артериального кровообращения (вследствие возможного еще большего повышения общего периферического сопротивления), а также тяжелые запоры, сахарный диабет, беременность (возможное влияние на бета-адрено-рецепторы матки). Таким образом, при ПГС, связанном с диабетической нефропатией или беременностью, средства этой группы, как правило, не применяются.

Симпатолитики. Препараты раувольфии (резерпин, рауна-тин), метилдопа (допегит, альдомет), катапресан (гемитон, кло-
нидин), гуанетидин (октадин, исмелин, изобарин, санотензин)—¦ могут применяться при ПГС, особенно при наличии признаков повышенного симпатического тонуса. Длительное лечение всеми симпатолитиками в равной степени может сопровождаться за-* держкой жидкости, склонностью к отекам, увеличением массы тела. Каждый из этих препаратов имеет свои особенности. Препараты раувольфии наиболее полезны у лабильных, легко-возбудимых больных. В последнее время избегают длительного назначения препаратов раувольфии в связи с опасностью психической депрессии. Метилдопа, по-видимому, является наилучшим из симпатолитиков для лечения ПГС. Он оказывает достаточно-сильное и в то же время мягкое гипотензивное действие, не1 ухудшает почечный кровоток и поэтому может применяться: даже при тяжелой почечной недостаточности, при которой, по* нашим данным [Сумароков А. В. и др., 1971], эффективная суточная доза должна быть несколько меньше, чем при сохранной функции почек. При этом задержка элиминации препарата про-порциональна снижению клубочковой фильтрации [Schrader К. et al., 1971]. У некоторых больных при адекватном лечении до-пегитом мы отмечали даже некоторое увеличение почечного кровотока и клубочковой фильтрации. Катапресан по своей гипотензивной активности близок к метилдопа. Обычно он мало влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Ката-пресан в большей степени, чем другие симпатолитики, снижает активность ренина, хотя и уступает в этом отношении бета-ад-реноблокаторам. Наиболее сильным симпатолитиком является гуанетидин, однако в связи с частыми и серьезными осложнениями применение его при ПГС ограничено лишь очень тяжелыми, резистентными к другому лечению случаями. Ортостати-ческая гипотония, обычно осложняющая лечение гуанетидином, иногда уступает индометацину, который, по данным М. Kochar и соавт. (1979), эффективен при идиопатической ортостатиче-ской гипотонии и в то же время широко применяется для лечения гломерулонефрита. Гуанетидин заметно снижает почечный кровоток и может ухудшить функцию почек. Снижение их функции является противопоказанием к лечению гуанетидином. Сосудорасширяющие средства. Основной механизм действия препаратов этой группы сводится к непосредственному расслаб-лению миогенного тонуса сосудов (вне связи с вегетативной ре-гуляцией) и снижению общего периферического сопротивления. Показания к применению сосудорасширяющих средств ограничены наиболее тяжелыми формами артериальной гипертонии с высоким общим периферическим сопротивлением и вследствие этого — выраженной ишемией органов. Снижая сосудистое сопротивление, все эти препараты одновременно в различной степени увеличивают сердечный выброс, объем крови, симпатический тонус и активность ренина плазмы. Поэтому лечение сосудорасширяющими средствами проводят, как правило, в сочетании с препаратами других групп.Типичным представителем этой группы является гидралазин. Особенно полезен он может быть при ПГС, поскольку улучшает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию. Однако гидра-лазин широко не применяется в связи с частыми и тяжелыми побочными явлениями: тахикардией, коронарной недостаточ-ностью, гастритом и изредка (при использовании больших доз) волчаночноподобным синдромом. Начинают с дозы 10 мг 3 раза в день, затем постепенно увеличивают ее до наступления эф-фекта (в редких случаях до 300 мг/сут).

Такие препараты, как верапамил, диазоксид и нитропруссид натрия, могут применяться парентерально и поэтому особенно показаны при тяжелом, осложненном ПГС (кризы, нарастающая энцефалопатия и.др.). Мы имеем некоторый опыт использования этих препаратов при ПГС и оцениваем его положительно [Сив-кова С. К- и др., 1979]. D. Brittinger и соавт. (1969, 1970), впервые успешно применившие верапамил внутривенно при тяжелом ПГС, подчеркивали, что препарат особенно активен при нефро-генной гипертонии, а не при гипертонической болезни. В приводимых этими авторами впечатляющих клинических примерах верапамил резко превосходил другие гипотензивные средства при резистентном к лечению ПГС. По их мнению, препарат, оказывая сосудорасширяющее действие, значительно улучшает периферическое кровообращение, в частности в почках, с чем и связывают его избирательный эффект. Особенностью действия вводимого внутривенно верапамила является быстрота и кратковременность гипотензивного эффекта. При струйном введении максимум действия достигается через несколько минут, а через 30 мин уже заметна определенная тенденция к повышению артериального давления. Капельное введение позволяет дольше ста-билизировать его. Поэтому мы предпочитали применять верапа-мил у больных с ХПН, находящихся на лечении гемодиализами и склонных к гипертоническим кризам в конце процедуры. Вера-памил вводили внутривенно струйно в количестве 5—10 мг и за-тем при необходимости продолжали введение капельно до общей дозы 30—40 мг. Удовлетворительный гипотензивный эффект был достигнут у всех больных. Общее периферическое сопротивление снижалось в среднем на 34%, сердечный выброс увеличивался, частота сердечных сокращений в первые минуты возрастала (соответственно быстроте снижения артериального давления) затем падала ниже исходного в среднем на 15%. Субъективно введение верапамила переносилось хорошо.

Все большее распространение в нашей стране при тяжелых гипертонических состояниях получает диазоксид — препарат тиазидной группы, основной фармакологический эффект которого сводится к расширению артериол {Голиков А. П. и соавт., 1978]. В противоположность другим тиазидам он задерживает натрий, поэтому диазоксид, как правило, надо сочетать с фуро-семидом. Диазоксид мы вводили внутривенно струйно (в течение примерно 15 с — препарат эффективен только при быстром введении), в количестве 300 мг 25 больным с ПГС, из которых у 10 была терминальная почечная недостаточность, леченная ге-модиализами. Гипотензивный эффект был заметен уже через ми-нуту, максимальный эффект достигался через 4—5 мин. Систо-лическое и диастолическое артериальное давление снижалось в ¦среднем на 27%. Продолжительность действия составляла 6— 12 ч. Более длительный эффект наблюдался при введении диазо-ксида в той же дозе в последующие 2—4 дня. Положительное гипотензивное действие сопровождалось умеренной тахикарди-«й в течение 1—2 ч, снижением общего периферического сопротивления почти вдвое и увеличением сердечного выброса. Содержание в сыворотке креатинина и азота мочевины, клиренс креа-тинина не изменялись, ортостатизма не наблюдалось. У всех вольных лечение диазоксидом сопровождалось умеренным снижением почечного кровотока, который через 1—2 дня возвращался к исходному уровню. У части больных в течение ближайших часов после введения препарата обнаруживалась умеренная гипергликемия (что характерно для тиазидов вообще). У некоторых больных введение диазоксида сопровождалось неприятными ощущениями — колющими болями в области сердца, чувством жара и гиперемией покровов, местной болезненностью, тошнотой; у 1 больного возникла рвота. Все эти изменения не зависели определенно от степени снижения функции почек. Хотя необходимость быстрого введения препарата предопределяет тот или иной гипотензивный эффект и затрудняет контроль ар-териального давления, чрезмерной гипотонии мы не наблюдали.
Эффективность диазоксида при ПГС (включая ХПН) ряд ав-торов отмечали и ранее [Pohl J., Thurston Н., 1971; Mol-1ег В., Holendorf К-, 1975]. Некоторое ухудшение функции почек у отдельных больных, видимо, связано с временным снижением почечного кровотока и носит преходящий характер, не сопро-вождается существенным падением диуреза и не отражает ка-кого-либо нефротоксического действия препарата. При удовлет-ворительном гипотензивном эффекте функция почек в более поздние сроки фактически улучшается. Возможно, применение диазоксида особенно перспективно у больных, находящихся на лечении гемодиализами, хотя диализуемость самого препарата может создать дополнительные трудности с дозировкой.

Более сильное гипотензивное действие оказывает нитропруссид натрия, который, как и другие нитросоединения, обладает непосредственным сосудорасширяющим свойством. Нитропрус-¦сид натрия мы вводили в локтевую вену капельно в количестве 50 мг, разведенных в 250 мл 5% раствора глюкозы, со скоростью 5—10 капель в минуту (максимально 120 мкг/мин) в течение 6—9 ч. У части больных введение повторяли в ближайшие дни, но не более 3 раз, поскольку не имелось возможности контролировать кровь на тиоцианат — токсический дериват, накапливающийся в крови при длительном применении этого препарата.

Мы применили нитропруссид натрия у 19 больных с ПГС вследствие хронического почечного заболевания, в том числе у 10 — с умеренно выраженной ХПН {креатинин крови 0,35 ммоль/л) и получили определенный, хотя и преходящий гипотензивный эффект даже у тех больных, у которых массив-ное гипотензивное лечение обычными средствами и введение диазоксида были неэффективны. Снижение артериального дав-ления отмечалось в ближайшие минуты после начала введения лекарства, в дальнейшем уровень давления определялся ско-ростью введения и, таким образом, был сравнительно легко уп-равляем. Снижение артериального давления сопровождалось уменьшением общего периферического сопротивления и увеличением сердечного выброса. У всех больных мы тщательно контролировали влияние нитропруссида на функцию почек и установили, что на 2-е сутки лечения регистрируется небольшое (в среднем на 6,9% при неосложненном ПГС и на 10,5% при ПГС с начальной почечной недостаточностью) снижение почечного кровотока, исчезающее на 3-й сутки, тогда как уровень креатинина крови, клиренс креатинина, содержание в крови азота мочевины, мочевой кислоты и натрия не менялись.

Капельное введение препарата и возможность титрования дозы являются известным удобством при лечении тяжелого ПГС. Вместе с тем серьезную опасность представляет возможность чрезмерного снижения артериального давления вследствие даже кратковременной передозировки. Поэтому тщательный контроль артериального давления и постоянная скорость инфузии обязательны. Изменение скорости инфузии на 3—4 капли в минуту может вести к значительным колебаниям артериального давления. Постоянство скорости инфузии легче обеспечить при использовании подключичной вены. При введении в локтевую вену следует обращать особое внимание на неподвижность руки. Быстрое снижение артериального давления {например на 40 мм в течение 5—10 мин) может сопровождаться чувством жара, сердцебиением, болями в области сердца, которые уменьшаются или исчезают при уменьшении скорости введения.

Метаболизм нитропруссида натрия сопровождается накопле-нием в крови тиоцианата. Хотя описано лечение нитропруссидом в течение 12—20 дней [Ahearn D., Grim С, 1974] без существенного повышения уровня тиоцианата крови (допустимый уровень до 12 мг%), обычно считают, что лишь лечение продолжительностью до 3 дней определенно не связано с такой опасностью. При выраженном снижении функции почек опасность интоксикации выше. У своих больных мы не отмечали каких-либо признаков интоксикации тиоцианатом.
Использование нитропруссида натрия весьма эффективно при осложнении ПГС сердечной недостаточностью, особенно острой левожелудочковой недостаточностью, которая сама по себе рассматривается в настоящее время как показание к лечению препаратами прямого сосудорасширяющего действия.

Наш опыт использования верапамила, диазоксида и нитроируссида натрия при тяжелом ПГС свидетельствует, что такое лечение удовлетворительно переносится и в большинстве случаев позволяет улучшить состояние больного, ликвидировать осложнения, сделать ЛГС более податливым к обычной гипотензивной терапии.