Клиническая картина, биохимические сдвиги.

Большинство случаев ОПН, как видно из табл. 9, встречается при травме, хирургическом вмешательстве или осложняет беременность.
Запоздалая диагностика этого осложнения в перечисленных ситуациях может оказаться фатальной, так как гипе.ркалиемия> с остановкой сердца иногда развивается уже через 36 ч после возникновения ОПН.

Тщательное измерение диуреза позволяет диагностировать ОПН более чем у 90% больных, однако следует помнить, что часто олигурия выявляется лишь через 24—48 ч после развития ОПН. Поэтому полностью оправданно ежедневное определение в плазме уровня мочевины, креатинина и концентрации электро-литов у внушающих опасение больных. В каждом случае необ-ходимо тщательно проверить лекарственные назначения, чтобы исключить нефротоксические препараты как возможную причи-ну ОПН.

После урологических операций в распознавании ОПН, свя-занной с повреждением мочеточников, существенную помощь может оказать ренография.
Если больные поступают в стационар с картиной ОПН, выяс-нение ее этиологии представляет большие трудности. Необходимо уточнить, не принимали ли недавно больные каких-либо лекарственных препаратов, не подвергались ли интоксикациям, например четыреххлористым углеродом на производстве, не употребляли ли в пищу продуктов., например некоторых грибов, способных оказывать нефротоксическое действие, не контактировали ли с животными — переносчиками лептоспироза.

Острый и быстр ©прогрессирующий гломерулонефрит — нередкая причина ОПН у взрослых. В дифференциально-диагностическом отношении известную помощь в этом случае оказывает исследование мочи. Если в осадке отсутствуют эритроциты и цилиндры,:диагноз нефрита почти со 100% вероятностью может быть отвергнут.

Анамнестические указания о никтурии, длительно существующей гипертонии, анемии и т. д., а также выявление на обзорном снимке или томограмме сморщенных почек свидетельствуют о ранее недиагностированном хроническом почечном процессе. Наоборот, увеличенные тени почек заставляют заподозрить обструкцию мочевых путей или поликистоз и являются показанием к срочной пиелографии. При почках нормальной величины показана пункционная биопсия. При подозрении на обструкцию .иногда даже введение катетера для восходящей пиелографии вызывает обильный диурез.

Начало олигурии не уменьшает жажды, а даже усиливает ее из-за пересыхания полости рта вследствие недостаточного слю-ноотделения. В то же время употребление больными большого количества жидкости может привести к внеклеточной гипергид-ратации, образованию периферических отеков и интерстициаль-,ному отеку легких (fluid lung), отеку мозга, судорогам. Нередко ;внеклеточная гипергидратация сочетается с гипонатриемиеи и клеточной гипергидратацией.

После коррекции гипергидратации гемодиализом гипонатрие-¦мия обычно не рецидивирует, несмотря на снятие ограничений в приеме жидкости, однако клеточная гипергидратация может повториться при освобождении воды и электролитов из тканей при усиленном катаболизме.
На фоне уремической анорексии и при строгом соблюдении питьевого режима больные в сутки теряют от 0,2 до 1,5 кг.

Гиперкалиемия обычно наблюдается у больных с обширными травмами, гематомами, при продолжающемся желудочно-кишечном кровотечении, при гиперкатаболизме вследствие сепсиса, в случае переливания больших количеств крови или плазмы. Гиперкалиемия нередко сопровождается мышечной слабостью, но чаще протекает бессимптомно, до тех пор пока не возникает аритмия и даже остановка сердца.
В условиях усиленного гиперкатяболизма быстро-развивает-ся ацидоз, усугубляющийся сопутствующим повреждением органов дыхания, инфекцией и отеком. Выраженному ацидозу сопутствует „большое" шумное дыхание (Куссмауля), которое обычно сохраняется первые 10—12 ч гемодиализа, так как. рН в спинно-мозговой жидкости нормализуется позднее, чем в крови.

Скорость увеличения содержания мочевины в крови колеб-лется от 4,995—9,99 ммоль/л при акушерско-гинекологической? ОПН до 25 ммоль/л в сутки и более при обширных травмах или инфекции. При этом симптомы уремии могут маскироваться проявлениями основного заболевания и иногда состояние больных может быть относительно удовлетворительным при уровне мочевины в крови около 66,6 ммоль/л,
Для больных с ОПН характерны анорексия, тошнота, рвота». вздутие кишечника, которые иногда бывают настолько выражен-ными, что заставляют подозревать непроходимость.

Диарея усугубляется назначением антибиотиков и других ле-карств, а также кандидозной инфекцией — универсальным спут-ником тяжелой ОПН. В дальнейшем поносы могут смениться за-порами.

Сонливость, заторможенность, кома, конвульсии, психозы,. икота типичны для больных с сепсисом и другими тяжелыми осложнениями, но сравнительно редки при правильной и ранней терапии. Примерно у 18% больных развивается перикардит [Wacker W., Merrill J., 1954].
Одним из наиболее серьезных осложнений ОПН являются желудочно-кишечные кровотечения, которые наблюдаются при-мерно у 10% больных. Причины кровотечений — нарушение ко-агуляции, эрозии и язвы слизистой оболочки желудка и кишеч-ника и т. д. Анемия, связанная в первые дни с разжижением крови, прогрессирует вследствие гемолиза, падения продукции эритропоэтина, задержки созревания эритроцитов. Характерна тромбоцитопения с выраженным дефектом адгезивной способно^-сти пластинок.

Раны заживают медленно и швы должны сниматься в более поздние, чем обычно, сроки. Специальные меры должны приме-няться для предупреждения пролежней.

При ОПН угнетается фагоцитарная функция лейкоцитов,. страдает образование антител и нарушается клеточный иммун-ный ответ [Montgomerie J. et al., 1968]. Следствием этого явля-ется чрезвычайная склонность к инфекции, причем она является одной из основных причин летальных исходов. Типичны острые стоматиты, паротиты, пневмонии. Нередко поражаются мочевые1 пути, операционные раны, места выхода на кожу артериовеноз-ного шунта, венозного катетера. Возможно развитие сепсиса. В значительном проценте случаев инфекционные осложнения вызываются флорой, нормально обитающей в носоглотке, верхних дыхательных путях, промежности. Предварительное уточнение чувствительности этих штаммов к антибиотикам, весьма целесообразно для назначения ранней адекватной противоинфекционной терапии.
Повышение в плазме больных с ОПН уровня фосфатов, сульфатов, мочевой кислоты и магния обычно не сопровождается какими-либо клиническими симптомами. Это в равной степени относится и к гишжальциемии. Однако на фоне быстрой коррекции ацидоза сохраняющаяся гипокальциемия может вызвать судороги.

ОПН, возникающая, например, в результате разрыва почеч-ных артерий, необратима. В то же время ОПН вследствие шока ;цли других причин, вызывающих острый тубулярный некроз, протекает циклически, заканчиваясь в большинстве случаев вы-здоровлением.

Традиционно течение острого тубулярного некроза делят на -четыре фазы: начальную, олигурическую, восстановления диуре- , за и полного выздоровления. Состояние больного и продолжи- , тельность начальной фазы зависят не столько от уремической . ¦интоксикации, сколько от характера причины, вызвавшей забо-левание. Например, при отравлении сулемой почти тотчас появ-ляются металический привкус во рту, тошнота, боли в желудке. При употреблении этиленгликоля периоду почечной недостаточности предшествуют неврологические расстройства. Независимо от начальной причины общим клиническим симптомом этого периода является циркуляторный коллапс, который в одних случаях настолько непродолжителен, что остается незамеченным, а в других длится сутки и более.

Клиника олигурической фазы описана в предыдущем разде-ле, а ее длительность варьирует в широких пределах, составляя в среднем 9—И дней. Если олигурия длится более 4 нед, можно с большой вероятностью предполагать развитие двустороннего ¦кортикального некроза. В этой фазе моча обычно темного цве-та, содержит много белка и цилиндров, количество ее может не превышать 30 мл, однако анурия встречается редко и ее нали-чие— показание к ургентному обследованию в целях исключе-ния обструкции мочевых путей. Осмолярность мочи, как прави-ло, не превышает осмолярности плазмы, а содержание натрия •обычно не более 50 ммоль/л.

Примерно у 10% больных наблюдается неолигурическая ОПН, которая, по мнению D. Кегг и соавт. (1968), представляет собой легкую форму острого тубулярного некроза, при которой уремия развивается только в случае усиленного катаболизма, например при обширном ожоге.
Ранняя фаза восстановительного диуреза продолжается 5— 10 дней, но, очевидно, может быть укорочена, если поддержи-вать у больных легкую гипергидратацию. В этот период быстро уменьшается протеинурия, но нередко обнаруживается инфек-ция мочевых путей, которая развивается еще во время олигурии, но не диагностируется. Количество мочи быстро увеличивается, однако функция канальцев восстанавливается медленнее, что может привести к резкой дегидратации, избыточной потере нат-рия и калия и даже гипокалиемическому параличу.
Полностью функция почек восстанавливается в течение 6— 12 мес.