Общее.

Анемия наблюдается приблизительно у ]Д больных различ-ными заболеваниями почек еще в доазотемической стадии. Это классическое осложнение ХПН. Нормохромная и нормоцитар-ная анемия с низким ретикулоцитозом пропорциональна выраженности азотемии. Исключение составляют больные с поли-кистозом почек. Для оценки креатининемии при ХПН практически можно пользоваться показателем гемоглобина [Таре-ев Е.М., 1972].
Патогенез анемии при ХПН сложен и включает различные механизмы, но ведущая роль отводится нарушению эндокринной функции почек, в частности продукции эритропоэтина (ЭРП). Он представляет собой гликопротеид с относительной молекулярной массой 45 800, содержащий 30% углеводов, 60% белков и 10%сиаловой кислоты. Считалось, что ЭРП синтезируется и продуцируется почками, однако, согласно более поздним исследованиям [Gordon A. et al., 1967], в легкой митохондриаль-иой фракции почечной ткани содержится не ЭРП, а эритроге-нин, иммунологически отличающийся от ЭРП [McDonald Т. et al., 1971] и лишенный эритропоэтическои активности, который лишь после контакта с а-глобулином плазмы превращается в ЭРП.

ЭРП действует на достаточно дифференцированные (ком-митированные) стволовые клетки, получившие название эритро-поэтинчувствительных (ЭЧК). Переход плюрипотентных стволовых клеток в зрелые ЭЧК зависит от числа последних и регулируется по типу обратной связи без участия ЭРП, в то вре-мя как он способствует пролиферации зрелых ЭЧК и их диф-ференцировке в эритрон [Lajtha L. et al., 1971].
По данным М. Gross и Е. Goldwasser (1969), ЭРП перво-начально индуцирует в ЭЧК синтез различных типов РНК—¦ информационной, рибосомальной и транспортной. Спустя 1—2 ч после введения ЭРП благодаря активации систем, передающих келезо из сидерофилина, увеличивается захват железа мембра-нами клеток, формируются белок, транспортирующий железо икутри клетки, и ферритин. Через 8 ч в ЭЧК обнаруживается ¦интетаза ст-аминолевулиновой кислоты (ДЛК), считающаяся ключевым энзимом в биосинтезе тема, на 12-м часу — дегидраза ЛК и на 28-м часу — гемосинтетаза, катализирующая соеди некие железа с протопорфирином IX, приводящее к образова-нию гема.
ЭРП влияет также на продукцию ДНК в ЭЧК, стимулирует мнтотическую активность клеток эритроидного ряда, уменьшает интенсивность распада незрелых эритроидных клеток в костном мозге, т. е. снижает уровень неэффективного эритропоэза. По данным О. И. Моисеевой (1964), ЭРП не только ускоряет синтез гемоглобина, но и способствует его накоплению в цитоплазме клеток эритроидного ряда, а также высвобождению ре-тикулоцитов из костного мозга [Fisher J. et al., 1964].

Основным стимулом для выработки ЭРП служит гипоксия — гипоксическая, анемическая или ишемическая, причем высво-бождение ЭРП, по-видимому, контролируется простагландина-ми [Fisher J. et al., 1978]. Продукцию ЭРП стимулируют гормоны коры надпочечников, тиреоидин и особенно андрогены, что широко используется в клинике.

Противоположное действие оказывает ингибитор ЭРП. Он обнаруживается в плазме животных с посттрансфузионной по-лицитемией, у жителей высокогорья при спуске в долину, у альпинистов после восхождения и т. д. По данным A. Erslev и со-авт. (1971), ингибитор имеет липидную природу.

При уремии вследствие деструкции почечной паренхимы продукция ЭРП резко снижается. Так, по данным U. Essers-(1977), количество ЭРП в крови больных с ХПН и анемией значительно ниже, чем при анемии другой этиологии (постгеморрагическая, апластическая, сидероахристическая), но с таким же уровнем гемоглобина. У больных с уремией в начале лечения гемодиализом титр ЭРП в сыворотке был в 30 раз меньше, чем у больных апластической анемией [Schulz Е. et al., 1977]. Низкие значения ЭРП у больных с уремией обнаружили также D. Penington (1961), Brown R. (1965), J. Adamson и соавт. (1968) и др.

Преимущественная роль почек в продукции ЭРП доказыва-ется влиянием бинефрэктомии. По данным N. Kominami и соавт. (1971), из 27 больных после бинефрэктомии ЭРП в сыворотке в низком титре определялся только у одного, а потребность в гемотрансфузиях возросла с 0,46 до 1,22 единицы в месяц. Не-смотря на увеличение числа гемотрансфузий, гематокрит у боль-ных снизился с 27 до 20%. Наряду с этим у некоторых больных с ХПН уровень ЭРП в сыворотке остается нормальным и в ряд случаев повышенным [Davies S. et al., 1975]; после кровотече ния в сыворотке даже у больных после бинефрэктомии начина ет определяться ЭРП [Erslev A. et al., 1968; Mirand Е. et al. 1968]. Эти данные свидетельствуют о том, что в организме име тотся и экстраренальные источники ЭРП, важнейшим из кото рых является, очевидно, печень [Fried W., 1972; Anagnostou А ?t al, 1977].

Повышение уровня гемоглобина у больных гепатитом, нахо дящихся на лечении гемодиализом, связывают с усиленной про дукцией ЭРП регенерирующими клетками печени.
При уремии период полужизни ЭРП, как и других белков с небольшой молекулярной массой (инсулин, лизоцим, р2-мик-роглобулин и др.), вследствие замедления их деградации в поврежденных почках увеличивается, однако это не в состоянии компенсировать недостаточную продукцию ЭРП. Наряду с уменьшением продукции ЭРП при уремии снижается ответ костного мозга на эритропоэтический стимул.
В отличие от здоровых лиц у больных с ХПН введение 500 ед. экзогенного ЭРП не приводит к ретикулоцитозу [Es-sers U., 1977]. Эта нечувствительность костного мозга к действию ЭРП наблюдается и in vitro при использовании культуры костного мозга и связана, очевидно, с присутствием в сыворотке больных токсических субстанций пли ингибитора ЭРП [Urabe А. ctal., 1976].
По данным S. Lamperi и соавт. (1974), такими субстанциями, в частности, служат метилгуанидин и креатинин, ингабирующие включение 59Fe в чритроиувдые клетки костного мозга. Чувствительность костного мозга к эри-трогтоэтическому стимулу восстанавливается, если вместо сыворотки больных к культуре костного моэга добавлять нормальную сыворотку [Wallner S. et al., 1975]. При увеличении диализного времени и более полном удалении токсических веществ из сыворотки показатели красной крови у больных заметно улучшаются [Lindholm D. et al., 1969].

Другой важной причиной анемии при ХПН является гемолиз.
Уменьшение периода полужизни эритроцитов (Ti/2) при бо-лезнях почек впервые продемонстрировал С. Emerson (1948). При уремии снижение Ti/a обратно коррелирует со степенью, нарушения функции почек и уровнем азотистых шлаков в сы-воротке [Цфасман А. 3., Садулаев Л. Ш., 1968; Shaw А., 1967; Adamson J. et al., 1968]. По данным D. Muller-Weifel и соавт. (1977), при повышении азота мочевины до 5 ммоль/л Ti/a сни-жается до 80%, а более 5 ммоль/л — до 55% нормы. Лечение гемодиализом, очевидно, несколько увеличивает [Berry Е. et al., 1964], но не нормализует Туа эритроцитов [Laurent С. et al., 1974]. Причины снижения Тг,2 эритроцитов далеко не очевидны. S. Giovannetti и соавт. (1965) показали, что нормальные эрит-роциты, помещенные в сыворотку больных с ХПН, подвергаются гемолизу. Гемолиз резко уменьшался, если сыворотку предварительно диализировали. При инкубировании эритроцитов больных с нормальной сывороткой гемолиз отсутствовал. Эти эксперименты свидетельствуют о том, что гемолиз при уремии экс-трацеллюлярный и, по Е. Wardle (1970), обусловлен ацидозом и феноловыми соединениями, в то время как внутриклеточный дефект эритроцитов отсутствует. Вместе с тем вследствие сниженного содержания глготатиона эритроциты больных с ХПН легко повреждаются различными окислителями, например, хлорамином, используемым для обеззараживания водопроводной воды [Neilan В. et al., 1978].

С помощью 51Сг мы определяли продолжительность жизни эритроцитов у 25 больных, находившихся на лечении гемодиализом и у 10 здоровых лиц. У здоровых она равнялась в сред-нем 22,5 ±2,6 дня, а у больных •—только 10,5±1,8 дня и заметно не зависела от сроков лечения гемодиализом.

Не менее важной причиной повышенного разрушения эрит-роцитов при уремии является микроангиопатия. В мелких кро-веносных сосудах обнаруживаются депозиты фибрина и изме-нения эндотелия. Проходя через такие измененные сосуды, эритроциты травмируются и теряют обычную форму. В крови появляется много шиловидных клеток (микрошистоциты), соз-дающих картину микроангиопатического пойкилоцитоза. Эти эритроциты недолговечны и быстро гемолизируются.

Микроангиопатия характерна для болезни Мошковица, г ем олитико-уреми-ческого синдрома, острого тубулярного невроза. J. Desforges (1970) выявила шиловидные эритроциты у 70% больных с уремией, а С. Wasastjerna и соавт. (1971) обнаружили их у больных, находящихся на лечении гемодиализом. P. Scarpelli и соавт. (1972), исследовав сосуды мышц больных при лечении гемодиализом, во всех случаях нашли признаки тяжелой микроангио-патии.
Гемолиз может возникать и в результате механического по-вреждения эритроцитов во время процедуры гемодиализа при прокачивании крови через гемодиализатор с помощью насоса [HeilmanE. et al., 1975].

Существенные изменения претерпевает при уремии баланс железа.
В эксперименте у крыс с уремией всасывание 59Fe в желу-дочно-кишечном тракте снижено приблизительно вдвое по срав-^ нению со здоровыми животными [Delano В. et al., 1977].

Данные о всасывании железа у больных с ХПН противоре-чивы. N. Milman, L. Larsen (1975) установили, что у больных со сниженной функцией почек, но не нуждающихся в лечении гемодиализом, абсорбция 59Fe в желудочно-кишечном тракте была такой же, как и у здоровых лиц. Аналогичные данные в от-ношении больных, находящихся на лечении гемодиализом, при-водят Е. Werner и соавт. (1975), однако они показали, что за-кисное железо всасывается лучше, чем окисные соединения. В то же время К- Boddy и соавт. (1970), D. Lawson и соавт. (1971) и другие исследователи обнаружили дву- и троекратное уменьшение абсорбции железа, введенного внутрь.
К. Koch и соавт. (1977), обследовав 92 больных с ХПН (кли-ренс креатинина от 23 до 10 мл/мин) и 36 больных перед началом лечения гемодиализом, установили, что интестинальная аб-сорбция Fe++ была значительно повышена, всасывание Fe++4" было статистически значимо ниже, чем у здоровых лиц. Авторы полагают, что нарушение всасывания Fe+++— специфический дефект при уремии. Однако имеются данные о том, то величина всасывания железа определяется запасами этого элемента.! J. Eschbach и соавт. (1970) обследовали три группы больных! с креатинииом сыворотки выше 1,05 ммоль/л при нормальном»! избыточном и сниженном содержании железа в организме. У больных I и II групп абсорбировалось соответственно 3,5 и 3,6% медикаментозного железа, а у больных III группы — 58%. Таким образом, уровень абсорбции железа при уремии, как и у здоровых лиц, определялся состоянием его запасов. К анало-гичным выводам пришли В. Brozovich и соавт. (1971).

Суточные) потери железа в норме обычно не превышают 0,5—1 мг. К. Koch и соавт. (1975) установили, что даже при умеренно выраженной ХПН (клиренс креатинина23±10 мл/мин) экскреция железа, главным образом вследствие потерь через желудочно-кишечный тракт, нередко достигает 1,7 мг/сут.

У больных, находящихся на лечении гемодиализом, потери железа в 21/г раза выше, чем у получающих консервативную терапию. Эти потери складываются из микрокровотечений при гепаринизации во время процедуры гемодиализа, кровопотерь при пункции артериовенозной фистулы или при детромбирова-нии артериовенозного шунта, утечки крови при прорыве целлофановой мембраны, задержки крови в гемодиализаторе (что зависит от его типа и способа вытеснения крови), а также взятия крови для лабораторных исследований. Одновременно у больных на фоне гепаринизации происходят энтеральные кро-вопотери. Так, по данным D. Muller-Weifel (1977), у детей потери только в гемодиализаторе и через кишечник составляют в •среднем 14,6 мл на 1 м2 поверхности тела, а суммарная величи-«а кровопотерь у больных, находящихся на лечении гемодиализом, колеблется от 2,5 до 7,8 л в год [Mann Н., 1977].

Сама процедура гемодиализа не сопровождается изменением баланса железа, так как связанное с трансферрином железо, находящееся в циркуляции, не проходит через полупроницае-мую мембрану [Grail Т. et al., 1969]. Равным образом не по-ступают в диализирующий раствор комплексы декстран-железо, нередко применяемые для лечения анемии у этих больных [М. Manuel et al., 1972]. Перенос железа в обратном направлении— из диализирующего раствора в кровь — незначителен.

Исследования феррокинетики с радиоактивным железо-цит-ратным комплексом позволяют рассчитать клиренс 59Fe
На основании увеличения Ti/259Fe и изменения других пока-зателей феррокинетики К. Koiso, Н. Takayasu (1972), F. Filo-ramo и соавт. (1977) и другие исследователи выявили у больных находящихся на лечении гемодиализом, признаки угнетения эритропоэза, уменьшения эритроидной продукции и гипоплазию костного мозга. По данным Л. И. Гельгиссер (1975), у больных с уменьшенным эритропоэзом неутилизированное железо откладывается в паренхиматозных органах и является причиной гемосидероза, причем интенсивный гемодиализ не влияет на нарушения эритропоэза, которые частично корригируются лишь после пересадки почки у больных с хорошо функциони-
рующим трансплантатом [Boddy К- et al., 1973]. Следует отме-тить, что нарушения феррокинетики при уремии выражены весьма умеренно и никогда не достигают величины, наблюдае-мой при гипопластической и апластической анемии.

Результаты исследований феррокинетики в определенной степени согласуются с данными морфологического изучения костного мозга. По данным Ф. С. Дрампян (1967), в результате дефицита почечного ЭРП у больных происходит снижение про-лиферативной активности нормобластов и опустошение эритро-идного ростка костного мозга. Гипопластическую реакцию костного мозга при изучении трепанобиоптата наблюдали J. Callen и L. Limarzi (1950). Сниженное включение меченных 3Н-тими-дином уридина и лейцина в эритробласты больных с уремией в культуре костного мозга, свидетельствующее о низком синтезе ДНК, РНК и белка, обнаружили В. Gohen и соавт. (1978). В то же время С. И. Рябов и соавт. (1977) наблюдали тенденцию к гиперплазии костного мозга у больных с ХПН по мере нарастания азотемии и повышение скорости обновления эрит-рона. Исследование внутрикостномозгового гемолиза позволило выявить его усиление при прогрессировании уремии и одновременно установить снижение скорости синтеза глобина эритро-идными клетками. По мнению этих авторов, внутрикостномоз-говой гемолиз и снижение скорости синтеза глобина являются важнейшими факторами анемии у больных с ХПН. Увеличение костномозгового гемолиза при уремии находили также Н. Klein и В. Heller (1967), J. Eschbach и J. Adamson (1973) и другие авторы.

Таким образом, основными причинами анемии при наруше-ниях функции почек являются снижение продукции ЭРП и от-вета костного мозга на эритропоэтический стимул, усиленный гемолиз, в том числе внутрикостномозговой, токсическое дейст-вие на костный мозг различных субстанций, задерживающихся в крови больных с уремией, в первую очередь креатинина и ме-тилгуанидина, усиление кровоточивости, ятрогенные потери крови, нарушение синтеза глобина, гиперспленизм, снижение утилизации железа эритроцитами, а по данным некоторых авторов, и нарушение его всасывания в желудочно-кишечном тракте.

Ведущим звеном в патогенезе анемии при ХПН становится, как уже упоминалось, дефицит ЭРП. Восполнение этого дефи-цита представлялось вполне оправданным, тем более что для этого имеются достаточно убедительные экспериментальные предпосылки.
Так, J. Van Stone и Р. Мах (1979) показали, что введение бинефрэкто-мированным крысам, жизнь которых поддерживали с помощью перитоиеаль-ного диализа, / по 2 ЕД овечьего ЭРП приводило к пролиферации предшественников эритроцитов в костном мозге, поддержанию на близком к нор-мальному уровню гематокрита и гемоглобина. У животных, которым вместо ЭРП вводили изотонический раствор хлорида натрия, гемоглобин и гемато-крит снижались вдвое.

Данные рб использовании ЭРП у человека менее оптими-стичны. Оказалось, что при тяжелой уремии для реакции кост-ного мозга в виде ретикулоцитоза требуется ЭРП в 4 раза боль-ше, чем доза ЭРП, вызывающая аналогичный эффект у здоро-вого человека. Исследования, проведенные С. И. Рябовым и со-авт. (1977), показали, что при ХПН нарушается функция стволовой популяции клеток в стадии, предшествующей образованию ЭЧК- В такой ситуации активация эритропоэза с помощью ЭРП ведет к резкому нарастанию внутрикостномозгового гемолиза, мало отражаясь на истинном приросте полноценных эритроцитов.

Об отсутствии эффекта, при лечении уремической анемии ЭРП свидетельствуют данные D. Penington и P. Kin с aid-Smith (1971).
К использованию повторных гемотрансфузий для коррекции анемии у больных с ХПН в настоящее время относятся отрица-тельно. По данным С. И. Рябова и соавт. (1976), при ежене-дельных массивных гемотрансфузиях уровень эритроцитов и ге-моглобина у больных не только не повысился, но даже снизил-ся. При исследовании феррокинетики выявлено достоверное снижение утилизации 59Fe эритропоэзом и обмена эритроци-тарного железа. В связи с этим переливание крови должно быть в основном заместительным. Потребность в гемотрансфузиях, естественно, повышается при кровотечении, инфекции, в других ситуациях, сопровождающихся резким падением гемоглобина.

В настоящее время лечение анемии при ХПН складывается из трех основных положений: уменьшения кровопотерь, терапии железом и андрогенами. Уменьшение кровопотерь достигается сокращением числа различных анализов, не всегда обоснованно назначаемых больным с ХПН, максимальным уменьшением количества крови, остающейся в гемодиализаторе и магистралях после процедуры гемодиализа, использованием совершенных методов остановки кровотечений, например после пункции ар-териовенозной фистулы. Так, по данным D. Vaziri (1979), применение для прижимания пункционного отверстия бинта, смоченного раствором тромбина, уменьшает время кровотечения и соответственно кровопотери более чем в 2 раза.

Существуют различные схемы назначения препаратов железа при ХПН. J. Strickland и соавт. (1974) назначали больным сульфат железа по 100 мг ежедневно в течение 12 нед. В дальнейшем больные такой же срок получали плацебо. Во время лечения достоверно повысился уровень гемоглобина (на 2,3%), иозросло содержание его в каждом эритроците, а при приеме плацебо отмечалась отрицательная динамика показателей красной крови. Эти же авторы [Strickland J. et al., 1977] сопоста-инли результаты энтерального и парентерального назначения препаратов железа больным с уремией. Сульфат железа давали и таблетках (100 мг элементарного железа в день), а декстран-железо вводили внутривенно каждые 2 нед. Курс лечения продолжался 26 нед. Повышение гемоглобина и гематокрита было приблизительно одинаковым у больных обеих групп. Серьезных побочных явлений во время курса лечения не отмечено. В то же время N. Milman (1976) на основании длительного лечения
- 20 больных установил, что фумарат железа (66 мг элементар-ного железа) оказался эффективнее декстран-железа в поддер-жании на достаточно высоком уровне гемоглобина и гематокрита.

Не исключено, что успех или безуспешность терапии декст-ран-железом зависит от исходного состояния больных.
W. Stewart и соавт. (1976) ежемесячно вводили больным раствор декст-ран-железа, содержащий 600 мг элементарного железа. Всего на курс лечения, который длился от 8 до 18 мес, больные получали по 5—6 г железа. Уровень гемоглобина повысился с 65 до 102 г/л у 11 больных и у 5 остался прежним, причем всем пятерым до лечения производились повторные ге-мотранефузии. Эффект лечения сохранялся до 18 мес, несмотря на снижение содержания сывороточного железа после прекращения инфузий.

У тех больных, у которых не удается добиться успеха с по-мощью внутривенного введения железа, гемоглобин и гемато-крит повышаются при его приеме внутрь и наоборот. Следует иметь в виду, что всасывание железа может нарушаться у больных с различными желудочно-кишечными расстройствами, а также при одновременном приеме других медикаментов, напри-V мер гидроокиси алюминия [Rastogie S. et al., 1975], нередко ! назначаемой больным с уремией.

* Среди побочных явлений при терапии железом отмечаются диспепсические расстройства, а также гемосидероз [Barker L. et al., 1976], однако он редко сопровождается нарушением функ-ции органов [Pitts Т., Barbour G., 1978].

Мы назначали железо 35 больным, находящимся на лечении гемодиализом. Сахарат железа (фирменное название «Ferrum-Iek») вводили внутривенно по 10 мл (100 мг элементарного железа) дважды в неделю. Курс лечения продолжался от 10 до 15 нед. В результате у больных повысился уровень железа в сыворотке с 11516,1±859,7 до 25306,8±1038,8 нмоль/л (Р<0,001), гематокрит возрос с 18,6±1,2 до 25,4±2,1% (Р<0,001). Побочных реакций во время лечения не отмечено.

Естественные и синтетические андрогены в норме вызывают увеличение инкорпорации 59Fe в эритроциты, повышают, осо-бенно в сочетании с ЭРП, скорость синтеза гема, увеличивают в костном мозге продукцию клеток формирующих эритроидные колонии, способствуют трансформации плюрипотентных стволовых клеток в ЭЧК [Fisher J. et al., 1975].

Андрогены широко применяются для лечения анемии при ХПН. В этом случае андрогены действуют на эритропоэз, уве-личивая продукцию собственных ЭРП. W. Vogler и соавт. (1971) назначали флуоксиместерон по 10 мг каждые 8 ч 9 больным, находящимся на лечении гемодиализом. У больных с со-храненными собственными почками препарат повышал уровень ЭРП в сыворотке, его выведение с мочой, а после трансплан-тации вызывали ретикулоцитоз.

W. Fried и соавт. (1973) лечили тестостерон-пропионатом 11 больных, находившихся на программном гемодиализе; 5 из них была произведена дву-сторонняя нефрэктомия. Препарат вводили внутримышечно по 150 мг дважды в неделю. У больных после бинефрэктомии показатели красной крови во иремя и после лечения не изменялись, у остальных гематокрит увеличился л среднем на 7,2%, существенно возрос титр ЭРП.
Нестойкое (на время введения) повышение гемоглобина и гематокрита у 24 больных с сохраненными собственными почками при введении нандроло-л;) (декадураболила) наблюдали D. Cattran и соавт. (1977). У 5 больных после бинефрэктомии уровень гемоглобина н гематокрит во время лечения не изменились.

Аналогичный эффект давал и сустанон, при назначении ко-торого В. Hartitzsch и соавт. (1977) наблюдали у 45 больных с ХПН, получавших консервативную терапию и находившихся на гемодиализе, повышение гемоглобина в среднем на 20%. По данным Н. Radtke и соавт. (1978), тестостерон способен акти-вировать продукцию не только почечного, но и внепочечного ЭРП.
Во время терапии андрогенами у большинства больных улучшается аппетит, повышается мышечная сила, толерантность к физическим нагрузкам, возрастает либидо.

Побочные эффекты андрогенов — гирсутизм, угри, нарушение функции печени, гипертриглицеридемия, приапизм; местно нередко развиваются гематомы, требующие хирургического дренирования.

Из-за нестойкого эффекта лечения и опасности тяжелых осложнений D. Cattran и соавт. (1977) рекомендуют назначать андрогены прерывистыми курсами и только мужчинам.

При дефиците железа андрогены применяют совместно с его препаратами.
P. Parker и соавт. (1979) назначали 15 больным сульфат железа или декстран-железо в сочетании с андрогенами; 15 других больных получали только железо. У всех имелись признаки дефицита железа: уровень ферри-тина в сыворотке менее 20 мг/мл, связывающая способность сыворотки Г)4 нмоль/л, процент насыщения 18 или менее. После 12-недельного курса терапии у больных, получавших сульфат железа и андрогены, гематокрит повысился на 16,3%, у леченных только сульфатом железа—на 8,3%- Повышение гематокрита у больных, получавших декстран-железо и андрогены, 1оставило 9,4%, а только декстран-железо — 3,5%. Эти данные свидетельствуют о том, что сочетание препаратов железа с андрогенами — оптимальный метод лечения желез одефицитной анемии у больных с ХПН.

Больным с признаками мегалобластического кроветворения, что свидетельствует о дефиците фолиевой кислоты, показано назначение фолиевой кислоты [Hampers С. et al, 1967].

У некоторых больных анемия связана с дефицитом витамина Bi2. М. Bastow и соавт. (1979) наблюдали 4 больных, на-ходившихся на лечении гемодиализом, с выраженной анемией на фоне сниженного уровня витамина Bi2 в сыворотке при нор-мальном содержании фолиевой кислоты. У всех назначение ви-тамина Bi2 привело к повышению гематокрита на 5—7%, при-чем у 1 больного гематокрит повысился уже после первой инъ-екции 1000 мкг витамина Bi2.

Таким образом, лечение анемии у больных с ХПН должно Фыть комплексным и включать адекватный гемодиализ, преду-преждение кровопотерь, назначение препаратов железа, лучше в виде сульфата железа (не менее 120 мг элементарного железа в неделю), фолиевой кислоты (,5—15 мг ежедневно), ан-.дрогенов (тестостерон по 300—500 мг в неделю), витамина В,2. -Лечение должно проводиться длительно (до полугода) с учетом показателей красной крови, уровня железа и ферритина в сыворотке и в дальнейшем повторяться.
Гемотрансфузии производят только по прямым показаниям и в ограниченном количестве.