Клиническая симптоматология и течение.

Для врожденных и наследственных заболеваний характерен полиморфизм симптомов и синдромов не только при раз-. ных нозологических формах патологии, но и в пределах о&нок нозологической группы у разных членов одной семьи. Наслед- ствениой патологии свойственно, что каждая нозологическая форма имеет индивидуальные черты у разных членов одной пораженной семьи, однако имеется и нечто общее, характерное для всех больных членов этой семьи,

В семье почечная патология прослеживается в трех поколениях.., Бабушка Сережи умерла в возрасте 48 лет при явлениях уремии. У дяди мальчика со школьного возраста отмечались изменения в .моче, которые трак товались сначала педиатрами, а затем терапевтами как проявления ГН. Про водилось лечение иммунодепреосантами без клинического эффекта. В >воз расте 23 лет наступила смерть, причем на вскрытии наряду с тяжелыми вто ричными изменениями воспалительного и дистрофического характера обна ружены участки метапластической ткани, напоминающей хрящ, окружении склерозированной мезенхимой. Мать мальчика умерла Й возрасте 29 лет, при чем до развития ХПН ей ставился диагноз ГН и пиелонефрита. На вскрытд наряду со вторичными изменениями обнаружены признаки кистозной транс формации почечной ткани. Впервые гематурия у С. выявилась в 11-месячно возрасте. В иоследующие годы наряду с постоянной гематурией отмечались нарастающая шротеинурия, небольшая абактериальная лейкоцитурия. До 5 лет была выражена сосудистая гипотония, после 10 лет появилась отчетливая тенденция к гипертонии. В II-летнем возрасте произведена биопсия почек, выявившая признаки дизэмбриогенеза и склерозирующего ГН.
Таким образом, у взрослых членов семьи имеется однотипность развития нефропатий— торпидный характер, прогредиентное течение с развитием ХПН. Наряду с этим в клинической картине отмечено своеобразие у каждого пораженного члена семьи, что позволяло говорить о наличии ГН у одного родственника, ГН и пиелонефрита — у другой. Предположение о наличии почечного дизэмбриогенеза было высказано при направлении С. яа биопсию и подтверждено гистологическим исследованием почечной ткани. Клинико-генетичес-жое изучение семьи, включая анализ данных биопсий и вскрытия, позволяет говорить о наследственном варианте почечного дизэмбриогенеза.

К типичным клиническим проявлениям нефропатий, связан-ных с генетическими и тератогенными воздействиями, относятся «случайность» обнаружения патология, тор ладный характер течения, склонность к прогрессированию с развитием снижения •функций почек вплоть до формирования ХПН. Случайность об-наружения по сравнению с острым манифестным началом, точно так же как торпидность, латентность течения по сравне-нию с циклическим или волнообразным, оказываются диффе-ренциально-диагностическими признаками при сравнении груп-пы лиц с наследственными и врожденными заболеваниями и лиц с приобретенными заболеваниями (табл. 18).

Наиболее типичным и ранним проявлением патологии ока-зывается мочевой синдром. Нередко он длительно является единственным признаком заболевания почек. Очень часто таким больным ставится диагноз «нефрит с изолированным мочевым синдромом» [Архиреева В. А., 1972]. Терапия, которая при этом проводится, нередко нежелательна для больных с врожденным или генетически-детерминированным заболеванием. Характерны гематурия, протеинурия, возможно сочетание гематурии" и(яли) протеинурии с абактериальной лейкоцитури-ей. Нередко наблюдается оксалатно-кальциевая крнсталлурия. Отличительным признаком мочевого синдрома при наследст-венных и врожденных нефропатиях оказывается его постоянство и отсутствие корреляции между степенью его выраженности и другими проявлениями заболевания, в частности степени интоксикации.

В настоящее время все шире внедряются методы исследова-ния больших контингентов населения для своевременного вы-явления наследственных и врожденных заболеваний, с одной стороны [Вельтищев Ю. Е. и др., 1975], и болезней почек — с другой [Калинина А. А., Гасанов М. Д., 1978]. Скринирующие программы по своевременному выявлению протеинурии, эрит-роцитурии, лейкоцитурии, бактериурии должны занять соответствующее место в раннем выявлении врожденных и наследственных нефропатий.

Скудный мочевой синдром может быть при тубулопатиях, когда при минимальной протеинурии возможны выраженная
гипераминоацидурия, потеря электролитов с мочой, что, есте^ ственно, требует соответствующих исследований.

При приобретенных нефропатиях основное внимание уде-ляется наличию гипертензионного синдрома. Он может быть ранним проявлением некоторых наследственных и врожденных нефропатий. Для дизэмбриогенеза почечных сосудов характерна гипертония, не поддающаяся коррекции. Ги-яертензионный синдром может быть первым проявлением сегментарной гипоплазии (болезнь Ask-Upmark), может наблюдаться при олигонефронии, в стадии декомпенсации наследств венного нефрита.

Своеобразие сосудистых реакций при наследственных и врожденных нефропатиях проявляется нередким обнаружением гипотензионного синдрома. Изучение патогенеза гипотензии у детей с наследственным нефритом позволило
Г. Н. Титову с соавт. (1978) высказать мнение о наличии у этих больных дизэмбриогенеза адреналнадпочечниковой системы. Необходимо подчеркнуть, что у больных с наследственным нефритом и обструктивным пиелонефритом экскреция калли-креина с мочой либо нормальная, либо несколько снижена.

Отечный синдром чаще появляется при наследствен-ных и врожденных заболеваниях почек при наслоении вторичных изменений типа ГН. Исключение составляет врожденный и семейный НС, когда отеки появляются в первые дни, недели или месяцы жизни.
Абдоминальный синдром в сочетании с дизури-ческим или, чаще, в его отсутствие, при наличии изменений в моче и при отсутствии мочевого синдрома может быть связан с врожденными аномалиями органов мочевой системы ![Дер-жавин В. М. и др., 1974]. Менее характерен изолированный абдоминальный синдром для наследственных аномалий почек и мочевыводящего тракта [Коровина Н. А., 1978].
Синдром интоксикации в виде бледности, вялости, мы-шечной гипотонии, анорексии и др. характерен для всех вариантов наследственных и врожденных заболеваний органов мочевой системы. Степень выраженности этих изменений, как правило, не коррелирует со степенью изменений в моче, соответствует в оазиой мере параметрам белкового, липидного обмена, определяемым рутинными методами исследования.
Стигмы дизэмбриогенеза, как правило, встреча-ются у больных с врожденными и наследственными заболеваниями, в том числе и почечными (табл. 19). Максимальная выраженность этого синдрома наблюдается при хромосомных. аберрациях [Egli F., Stalder G., 1973]. Внешние проявления соединительнотканного дизэмбриогенеза могут иметь различ-ный характер в разных географических зонах. В частности, при обследовании большого числа новорожденных в Турции уста-новлена высокая частота сочетания полидактилии с аномалиями строения органов мочевой системы (15,1%). Очевидно, ос-новными оказываются национальные особенности, которые наиболее четко прослеживаются в изолятах [Барашнев Ю. И.„ Казанцева Л. 3., 1975].

При многих врожденных и наследственных нефропатиях от-мечается сочетание нескольких внешних и соматических при-знаков дизэмбриогенеза. Сочетание внешних проявлений дизэмбриогенеза с почечной патологией связано с тем, что от-ветственные моменты формирования фаланг пальцев, костей черепа и других костей, со стороны которых выявляются дис-пластичные черты, совпадают с критическими периодами развития почек. Среди соматических стигм почечного дизэмбриогенеза преобладают бугристый контур, остаточные явления врожденной дольчатости почек и повышение их подвижности (табл. 20). Обнаружение соединительнотканных признаков дизэмбриогенеза не решает проблемы наследственных и врожденных почечных заболеваний, однако в процессе дифференциальной диагностики обращение на них внимания несомненно целесообразно, особенно при наличии у пациента сочетания нескольких внешних стигм (табл.21).

Синдром почечной недостаточности при на-следственных и врожденных нефропатиях может быть первым, что обращает на себя внимание врача. Синдром ОПН возможен практически только при двусторонней агенезии почек. Однако у больного, у которого имеется почечный дизэмбриоге-нез и наслаивается ГН, больше оснований для развития почечной недостаточности по сравнению с теми больными, у которых ГН возникает при «интактной» почке.
Тяжелое наследственное заболевание может впервые про-явиться картиной ХПН. Для многих наследственных и врож-денных нефропатий характерно развитие не тотальной, а пар-циальной ХПН [Ильин Л. Б., 1979]. Парциальные нарушения почечных функций могут иметь характер изолированных и ком-бинированных. Изолированные тубулярные нарушения могут быть следствием энзимных дефектов (табл. 22). При декомпен-сации развиваются комбинированные парциальные нарушения. При тубулопатиях даже в терминальной фазе ХПН при наличии глубоких нарушений гомеостаза может не развиться гло-мерулярная недостаточность, т. е. будет выражена парциальная ХПН. Этот же вариант ХПН свойствен и некоторым формам почечных дисплазий. В отличие от приобретенных при некоторых наследственных и врожденных заболеваниях почек декомпенсация может наступить внезапно, причем степень го-меостатических расстройств не соответствует степени нефро-склероза, определяемого при биопсии. Почечная недостаточность у этих больных связана не столько с нефросклерозом, сколько с врожденной неполноценностью того или иного участка нефрона.