Синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма.

Синдром гипоренинемического гипоальдостеронизма описан J. Hudson и соавт. в 1957 г. Наблюдая пожилого мужчину с начальной почечной недостаточностью, авторы выявили селек-тивную недостаточность продукции альдостерона при сохранной секреции других минералокортикоидов. Гипоальдостеронизм привел к развитию у больного выраженной, не соответствующей тяжести почечной недостаточности гиперкалиемии, клинически проявившейся нарушениями в проводящей системе сердца.

Описания этого синдрома немногочисленны, его причины различны. В детском возрасте дефицит альдостерона, как пра-вило, связан с наследственной патологией — врожденной гипер-плазией надпочечников, сочетающейся с низкой продукцией альдостерона, либо с недостаточностью ферментов 18-гидрокси-лазы или 18-гидроксидегидрогеназы, участвующих в биосинтезе альдостерона. У пожилых людей селективный гипоальдостеронизм может быть обусловлен снижением секреторной активности надпочечников. Одной из причин развития данного синдрома является первичное нарушение ренин-ангиотензинной системы, участвующей в регуляции продукции альдостерона корой надпочечников. Развитие селективного гипоальдостеронизма вследствие низкой секреции ренина ЮГА описали G. Perez и соавт. (1972), J. Brown (1973), P. Weidmann и соавт. (1973) и др. Как причина снижения активности ренина плазмы в приведенных наблюдениях обсуждались морфологические или функциональные повреждения ЮГА у больных нефропатнями, метаболические нарушения, гиперкалиемия, гипергидратация, «физиоло-гическая» ингибиция ренина, связанная с гипертонией, терми-нальная почечная недостаточность, леченная гемодиализом и состояние после бинефрэктомии.

Описаны единичные случаи развития этого синдрома под влиянием лекарственных препаратов.
Детально обследуя функцию почек, электролитный баланс и состояние ренин-ангиотензин-альдостероновой системы у 51 больного хроническим ГН в ответ на назначение индометаци-на — нестероидного противовоспалительного препарата, являющегося специфическим ингибитором синтеза простагландинов, мы закономерно наблюдали статистически достоверное еннже ние АРП, концентрации альдостерона в плазме и экскреци альдостерона с мочой. У 4 больных секреция альдостерона по влиянием индометацина снизилась настолько сильно, что разви лась клиническая картина синдрома гипоренинемического гипо альдостеронизма с гиперкалиемией [Кутырина И. М. и др. 1980].
Больной 3., 35 лет, поступил в клинику I МОЛМИ им. И. М. Сеченова по поводу хронического ГН нефротического типа (фибропластический вариант). Функция почек сохранена (величина КФ 99 мл/мин, креатинин крови 0,0968 ммоль/л, калий сыворотки 4,8 ммоль/л). Выявлено значительное повышение АРП [11,37 нг/(мл-ч) при нормальных значениях 3,183+0,33 нг/(мл-¦ч)], концентрация альдостерона в плазме несколько снижена (43,75 пг/мл при нормальных, значениях 116,54+32,69 пг/мл), артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. (рис. 29).
В связи со стойким НС назначен индометацин в дозе 150 мг/сут. Через; 2 нед приема препарата отмечены резкое снижение АРП [до 0,434 нг/(мл-¦ ч)], минимальная концентрация альдостерона в крови (6,25 пг/мл), КФ снизилась до 40 мл/мин, отмечено нарастание креатинина крови до 0,22 ммоль/л,. гиперкалиемия (6 ммоль/л). Индометацин отменен. Через 12 дней после отмены препарата отмечено возрастание АРП до 2,53 нг/(мл-ч), концентрации альдостерона плазмы до 97;5 пг/мл. Нормализовался калий сыворотки крови (4,5 ммоль/л). Величина КФ возросла до 53 мл/мин; креатинин крови 0,158 ммоль/л. При динамическом обследовании больного через 1 мес после ¦отмены индометацина выявлено дальнейшее возрастание концентрации аль-достерона в крови (170 пг/мл), электролиты сыворотки крови сохранялись в пределах нормальных значений, величина КФ 82 мл/мин.

Таким образом, у больного с фибропластическим вариантом хронического ГН и стойким НС лечение индометацином при-вело к резкому снижению активности ренин-ангиотензинной ¦системы, вторичному угнетению продукции альдостерона и раз* витию гиперкалиемии. Отмена препарата сопровождалась нормализацией гормонального профиля и электролитных нару-шений без применения дополнительных лекарственных •средств.
Механизм развития синдрома гипоренинемического гипоаль-достеронизма под влиянием индометацина можно представить ¦следующим образом, Индометацин, будучи активным ингибитором синтеза простагландинов, через сложную систему механизмов—¦¦ изменение концентрации ионов хлора и натрия в облает-macula densa, перераспределение внутрипочечного кровотока через прямое влияние простагландинов на юкстамедуллярны клетки [Larsson С, 1975] снижает выработку ренина ЮГ/ почки. В свою очередь гипоренинемия и низкая концентраци ангиотензина II в крови не могут обеспечить адекватной стиму ляции надпочечников, в результате чего продукция альдостеро на резко снижается. Нельзя полностью исключить и прямог влияния индометацина на синтез альдостерона [Frisina N. et al. 1979]. D. Feldman и С. Couropmitree (1976) обнаружили спо собность нестероидных противовоспалительных препаратов, частности индометацина, вступать в конкурентную связь с по -чечными цитоплазматическими рецепторами альдостерона. Раз вившаяся в результате гипоальдостеронемия способствует на коплению калия в крови и внутри клеток. Связь между выра женностью гипоальдостеронизма и гиперкалиемии отмечал-G. Perez и соавт. (1972), P. Weidmann и соавт. (1975) и др По наблюдениям S. Тап (1977), у больных с умеренной неоли гурической почечной недостаточностью назначение индометаци на в сочетании с небольшой калиевой нагрузкой (10—20 ммол хлорида калия) сопровождалось развитием выраженной гипер калиемии.

Соответственно патогенезу синдрома и его клиническим про явлениям лечебные мероприятия направляются на стимуляци продукции альдостерона, активацию ренин-ангиотензина и лик видацию электролитных нарушений. С этой целью применяю 9а-флгоорогидрокортизон, флюорокортизонминералокортикоиды ¦стимулирующие продукцию альдостерона и повышающие кли ренс калия, используют ионообменные смолы, препятствующи всасыванию калия в кишечнике [Brown J. et al., 1973; Oh et al, 1974].

У наблюдавшихся нами больных все клинические проявле ния синдрома исчезали без дополнительной терапии в течени
1—2 нед после отмены индометацина. При этом одновременно-отмечалось возрастание АРП и секреции альдостерона. Эффект отмены препарата еще раз подтверждает патогенетическую роль индометацина В развитии синдрома гипоренинемического гипоальдостеронизма.