Объективные данные.

Первым клиническим симптомом, заметным для больного и окружающих, являются отеки. Они могут развиться постепенно или же бурно, за одну ночь достигнув степени анасарки. Внача-ле заметные в области век, лица, поясничной области и половых органов отеки при прогрессировавши распространяются на всю подкожную клетчатку, растягивая кожу до образования striae distensae. В это время у большинства больных образуются транссудаты в серозные полости: одно- или двусторонний гидроторакс, асцит, реже гидроперикард.

Нефротические отеки рыхлые, легко перемещаются и остав-ляют ямку при надавливании пальцем. При больших отеках видны признаки дистрофии кожи и ее придатков: сухость, ше-лушение эпидермиса, ломкость и потускнение волос и ногтей. В период развития асцита состояние больного резко ухудшается: появляются вздутие живота, беспричинные поносы, тошнота, рвота после еды. При нарастании гидроторакса и гидроперикар-да появляется одышка при физической нагрузке и в покое.

Развитие анемии может привести к тахикардии и появлению систолического шума на верхушке сердца и в V точке. При от-сутствии асцита удается пальпировать увеличенную печень с закругленным краем мягкоэластической консистенции.

По мере схождения отеков становится все более заметна ат-рофия скелетной мускулатуры. Развитие признаков НС может отягощать и расширять клиническую картину предшествующего ему заболевания, но иногда заметна и другая закономерность — затухание прежних симптомов болезни. На клинической картине НС сказываются также его продолжительность, состояние функций почек, наличие или отсутствие осложнений.
Если поражение почек легко диагностируется по наличию •отеков и характерных изменений в анализах мочи, то состояние других внутренних органов при НС требует специального обследования. Их функциональная и морфологическая перестройка обусловлена наличием комплекса нарушений разных видов обмена: белкового, липидного, углеводного, минерального, гормо-нального, водного и др. Такие вторичные изменения описаны при НС в коже, слизистых оболочках, скелетных мышцах, печени, поджелудочной железе, надпочечниках, крови и т. д. Значительная роль в их возникновении принадлежит гемодинамическим расстройствам, выявленным в коже, легких и сердце [Смирнов В. В., Моторина Т. А., 1978; Costello J et al., 1977, и др.]. Изменения мышцы сердца, по-видимому, в наибольшей мере связаны с гипо- и диспротеинемией и могут быть квалифицированы как «нефротическая (гипопротеинемическая) кардиопатия». Имеющийся при ней синдром гипердинамии, выражающийся главным образом сочетанием укорочения фазы изометрического сокращения, периода изгнания и механической систолы, свидетельствует о нарушении сократительной функции миокарда левого желудочка [Шульцев Г. П. и др., 1978]. Со стороны печени выявляются функциональные и морфологические изменения; она, как правило, увеличена. Этот факт при экспериментальном НС доказан ауторадиологичеекими методами [Saito S., 1971]. Антитоксическая функция печени у многих больных угнетена. Нередко обнаруживается гипогликемия натощак одновременно с ба-зальной гиперинсулинемией [Тареев Е. М. и др., 1975]. Глике-мические кривые у этих больных уплощенные, резко замедленные. В гепатоцитах — истощение запасов гликогена [Айвазян А. А., 1960], жировая, гиалиново-вакуольная дистрофия, иногда некрозы [Полянцева Л. Р., 1972]. Функциональная активность поджелудочной железы также изменена при НС.

В сыворотке крови больных с НС [Самсонов М. А. и др., 1978] выявлено повышение активности липазы, амилазы, трипсина, у части больных — подъем уровня ингибитора трипсина. Кроме того, повышенная активность амилазы и липазы обнаружена также в дуоденальном содержимом. Особенно высокой была в этом субстрате активность ингибитора трипсина — в 47 раз превышала норму, а соотношение трипсин/ингибитор трипсина снизилось в 65 раз.

Обнаруженная гиперпродукция основных ферментов подже-лудочной железы скорее всего указывает на адаптивную функ-циональную ее активность, которая отчасти может быть связана с нарушением проницаемости клеточных структур. Дополнительное значение могут иметь поражения печени и желчных путей, при которых также может возникать гиперлипаземия и гипера-милаземия. Из других эндокринных органов существенно страдают щитовидная железа и надпочечники. Так, при НС снижен основной обмен и уровень белковоевязанного йода. Период полураспада введенного тироксина укорачивается вследствие его потери с мочой, а поглощение щитовидной железой неорганического йода нормально или усиленно, в связи с чем введение больным тиреотропного гормона повышает выработку тиреоидных гормонов [Farley L. et al., 1971; Snarski A. et al., 1975]. Недостаточность щитовидной железы может усиливать олигурию, нарушения белкового обмена и липидемию. Гипофункция коры надпочечников при НС установлена функциональными тестами и подтверждается гистологически [Leisti S. et al., 1977].
Изменения глазного дна зависят от степени сосудистой про-ницаемости и наличия гипертонии.

В клинических анализах крови и мочи имеется ряд своеоб-разных изменений. Так, в периферической крови наиболее по-стоянный признак — увеличение СОЭ, достигающее при некото-рых формах НС 70—85 мм/ч, что, по современным представлениям, зависит от соотношения концентраций в крови альбумина, IgG, фибриногена и первичных продуктов деградации этого белка [Marsh N.. 1979; Rovel A. et al., 1979]. Умеренная гипохром-ная анемия, в ранних стадиях выраженная не у всех больных, с развитием ХПН быстро нарастает. В ее патогенезе имеют значение такие факторы, как потеря с мочой трансферрина, плохое всасывание железа в желудочно-кишечном тракте с вторичной гипосидерофилией, усиленная экскреция эритропоэтинов с мочой и др. Количество лейкоцитов и формула белой крови не имеют характерных изменений. У некоторых больных периодически появляется эозинофилия, сочетающаяся с какими-либо клиническими или лабораторными признаками аллергии (нередко как ответ на лекарственные препараты). Количество тромбоцитов может быть повышено и достигает у ряда больных 500—600 Г/л.

У 2 больных с НС (у одной — на почве амилоидоза почек, осложнившего течение ревматоидного артрита, у другой — хронического нефрита) наблюдалось временное повышение числа тромбоцитов до 1000 Г/л крови, что сопровождалось изменением тестов коагулограммы в сторону гиперкоагуляции и потребовало срочного лечения гепарином. В костном мозге при этом отмечалось увеличение числа мегакариоцнтов.
Моча больных до падения функции почек имеет очень высо-кую относительную плотность (максимальная относительная плотность мочи 1,030—1,050). Реакция мочи часто щелочная в связи с описанными выше электролитными сдвигами, ведущими к алкалозу крови и усиленному выделению аммиака.

Гематурия может сопутствовать НС, особенно при таких за-болеваниях, как геморрагический васкулит, волчаночная нефро-патия, ГН. Лейкоцитурия, иногда значительная, часто сочетается с высокой протеинурией и не всегда имеет связь с бактериальным воспалением почек. Функции почек при недавно развившемся НС обычно нормальные, КФ может быть даже повышена. В ранних стадиях вторичного НС играют роль острота и тяжесть основного заболевания почек, в поздних стадиях первичного и вторичного НС функции их снижены независимо от признаков обострения, отражая необратимые склеротические изменения органа. В повседневной практике ведения больных с НС большое значение имеют пробы Зимницкого и Реберга (КФ).

Реже производится изотопная ренография. Метод изотопной ренографии с 1311-гиппураном позволяет уточнить степень пора-
жения канальцев. При различных заболеваниях почек, протекаю-щих с НС, возможны различные степени симметричных измене-ний ренограмм: от нормальных ренограмм (или легкой степени изменений с удлинением фазы секреции до 4 мин, а период по-лувыведения— до 15 мин), до тяжелой, когда фаза секреции возрастает до 14—17 мин или ее сегмент совсем не дифференцируется, что свидетельствует об уменьшении действующей паренхимы. Метод сканирования почек при НС демонстрирует равномерное снижение накопления изотопа в коре почки. Этот метод имеет значение лишь для исключения очаговой патологии почек (подозрение на опухоль почки или туберкулез у больного с неясным происхождением НС). В стадии нормальной КФ информативными в отношении субклинических канальцевых расстройств могут быть такие показатели, как осмолярность сыворотки и мочи, клиренс осмотически свободной воды (см. Лабораторные методы). Уровень креатинина сыворотки крови повышен лишь при наличии ОПН или ХПН. В то же время азот мочевины увеличен часто, отражая изменения в межуточном белковом обмене, состояние печени, катаболизм белков.

Клинически НС подразделяют на две формы: так называемый чистый и смешанный. Чистый НС проявляется перечисленными выше симптомами без гипертонии, почечной недостаточности и гематурии. При сочетании НС с артериальной гипертонией говорят о смешанной форме [Тареев Е. М., 1958], при наличии сопутствующей гематурии — о нефротически-гематуриче-ской форме [Ратнер М. Я. и др., 1977].
Степень всех проявлений НС может варьировать: от стадии формирования НС, когда выражена лишь нефротическая протеи-нурия, до умеренной и очень тяжелой клинической картины этого состояния. Формирование НС может быть вялым (затянувшимся) и бурным (при остром, подостром ГН). Поданным ряда авторов [Полянцева Л. Р., 1977; Gherardi Е. et al., 1977], своеобразным «водоразделом» умеренной (I) и тяжелой (II) степени выраженности НС может быть уровень сывороточного альбумина, равный 20±0,1 г/л. При уровне альбумина менее 20 г/л отмечаются более выраженное проявление классических симптомов НС, большая частота и своеобразие осложнений, меньшая эффективность иммунодепрессивной терапии, тяжесть исхода. В этой (П) стадии эволюции НС возникают качественно новые изменения гуморальных и клеточных систем гомеостаза, нередко необратимые.

По характеру течения выделяют три варианта НС:

1) эпизо-дический— в начале основного заболевания с исходом в ремис-сию или рецидивирующий (встречается, по нашим данным, у 20% больных), когда рецидивы НС числом до 9—13 чередуются ¦со спонтанными или лекарственными ремиссиями. Спонтанные ремиссии редки, их частота, по данным литературы, колеблется от 8 до 18% при разных нозологических формах НС, у детей — до 26%. Продолжительность достигнутой ремиссии иногда очень значительна (до 8—10 лет, а в одном случае, описанном в литературе, до 25 лет), что позволяет врачам говорить о клиниче-ском выздоровлении. Однако, учитывая все сказанное, целесо-образно в этом плане проявлять большую осторожность и для суждения о выздоровлении осуществлять повторные отдаленные биопсии почки. Эпизодический вариант течения НС чаще отмечается при минимальных гистологических изменениях, мембра-нозно-мезангиальных вариантах нефритов (нефропатий). Функции почек при таком течении долго сохраняются нормальными;

2) персистирующий вариант (у 50,4% больных), когда НС сохраняется упорно в течение 5—8 лет, несмотря на активную терапию. Функции почек даже при упорном НС долго остаются в пределах нормы. Этот вариант течения отмечен при мембра-нозных, мембранозно-пролиферативных и даже фибропластиче-ских типах хронического ГН. Через 8—10 лет от начала развития НС у этих больных постепенно (без признаков обострения) формируется ХПН. Таким образом, этот вариант течения НС несет в себе черты лишь относительной доброкачественности;

3) прогрессирующий (и быстропрогрессирующий) вариант течения НС с переходом за 1—3 года в стадию ХПН встречается у 29,6% больных. Наблюдается он при экстракапиллярном ГН, мезангиокапиллярном, фокально-сегментарном гломерулярном гиалинозе. Как правило, этот вариант течения НС (смешанная клиническая форма) развивается уже в начале нефропатий или связан с терминальным обострением почечного процесса.

НС редко протекает без осложнений. Осложнения НС делят-ся на спонтанные и ятрогенные (т. е. спровоцированные врачеб-ными мероприятиями). Спонтанные осложнения встречаются с различной частотой (10—86%) в зависимости от характера ос-новного заболевания, особенностей нефропатий и степени выра-женности самого НС: более закономерны при тяжелых нефро-тичеоких формах брайтова и волчаночного нефритов, менее часты при НС амилоидного генеза, или при НС на почве геморрагического васкулита. Большинство осложнений НС обусловлено его патогенетическими механизмами: отек мозга, сетчатки глазного дна, нефротический (гиповолемический) шок, периферические флеботромбозы, бактериальная, вирусная, грибковая инфекция различной локализации. Особенно часты пневмонии, плевриты (нередко осумкованные), трансформирующиеся из рецидивирующего гидроторакса, особенно при повторных эва-куациях содержимого из полости плевры. В редких случаях у больных с приобретенным низким уровнем cti-антитрипсина (естественный ингибитор протеииаз, в том числе лейкоцитарного происхождения) мы наблюдали развитие спонтанного пневмоторакса (или гемопневмоторакса), вторичного по отношению к бактериальной пневмонии. Дальнейшей естественной эволюцией осумкованного плеврита и особенно пневмоторакса являет* ся эмпиема плевры.

В доантибиотичеокую эру медицины часто наблюдалось раз-витие пневмококкового перитонита с тяжелым прогнозом.
В наших наблюдениях, начиная с 1957 г. (620 случаев НС), пневмококковый перитонит развился лишь у 2 больных (оба наблюдения до 1960 г.), в одном случае со смертельным исходом. В маже асцитической жидкости на вскрытии простым бактериоекопическим методом было обнаружено множество пневмококков. Второй больной был оперирован и успешно лечен антибиотиками.

Перитонит необходимо дифференцировать с абдоминальным нефритическим кризом — одним из проявлений гиповолемическо-го шока. По W. Walker (1976), нефротический криз характеризуется анорексией, рвотой и абдоминальными болями при наличии «профузной» анасарки и тяжелой гипопротеинемии. Развивающиеся при этом гиповолемия и вторичный гиперальдосте-ронизм ведут к развитию циркуляторной недостаточности: объем циркулирующей плазмы падает до 1,5 л, а объем внеклеточной жидкости превышает 20 л. Доказано, что именно гиповолемия, а не иадпочечниковая недостаточность, является главным пато-физиологическим звеном нефритического криза [Shindo S. et al., 1977, и др.].
Отечная жидкость в брюшной полости при нефротическом кризе имеет характер асептического транссудата. В ней на высоте абдоминальных болей впервые был установлен высокий уровень брадикинина (60—80 нг/мл) [Пас-хина Т. С. и др., 1979]. Помимо брадикинина, были обнаружены также нейтральная кининогеназа, ее предшественник, идентифицированные как плазменные калликреин и прекалликреин, высоко- и преимущественно ниакомоле-кулярный кининогены при низкой кининаэной активности и очень низком уровне «1-антитрилсина и а2-макроглобулина. Помимо этого, в абдоминальном транссудате были найдены значительные количества липопротеидов очень ¦низкой плотности. Несмотря на различие в содержании общего белка между абдоминальным транссудатом и сывороткой крови (4,3 и 48 г/л соответственно), состав их белковых фракций был сходным. Иммунохимический анализ показал наличие в отечной жидкости IgG в концентрации, в 7 раз ¦более низкой, чем в сыворотке крови (1 и 7 г/л соответственно), при отсутствии в ней IgM в IgA.

На основании этих данных и результатов аналогичных исследований отечной жидкости различной локализации (отечная жидкость из голени, плевральный транссудат, абдоминальный транссудат) еще у 25 больных с НС мы сделали вывод о преимущественной роли кининовой системы в поддержании рефрактерного нефротического отека, в том числе полостного. Возможно, в ранних стадиях НС в повышении сосудистой проницаемости инициальная роль и принадлежит клеточным факторам (лейкоцитарным) и биологически активным аминам (гистамин), но позже, когда в ответ на массивную протеинуриго синтезируются повышенные количества белков-предшественников (прекалликреиноген) и кининогенов, накапливаются в крови и тканях вещества — кининогеназы, создаются условия для активации кини-новой системы (КС), конечный продукт которой (брадикинин) может поддерживать сосудистую проницаемость и давать болевые эффекты.
Дифференциальный диагноз абдоминального нефротического криза до получения сведений о роли КС в его патогенезе всегда представлял значительные трудности не только для терапевта, но и для хирурга.

Наши исследования позволили предположить также сходный механизм образования так называемых мигрирующих рожепо-добных эритем, описанных еще Н. Shiff (1932). В отличие от настоящей рожи, которая у больных с НС обычно протекает тяжело, отличается затяжным течением и даже заканчивается смертью (в Уз случаев, по данным В. С. Александровой, смерть наступила от интеркуррентной инфекции), рожеподобные эрите-мы мигрируют, захватывая кожу бедра в области сосудистого. пучка, кожу фланков живота и поясничной зоны, реже пред-плечья. «Такого рода эритемы сопровождались увеличением альбуминурии, нейтрофильным лейкоцитозом и были кратковре-менны, исчезая через 2—3 дня без применения особого лечения» [Александрова В. С, 1945]. В связи с обнаружением в отечной жидкости из зоны, близкой к эритеме, свободного брадикинина (при его отсутствии в интерстициальной жидкости ноги больных без эритемы), отсутствием положительного эффекта пенициллина и, наоборот, положительного влияния антикинииовых препаратов можно предположить, что ведущее значение в механизме их возникновения имеет экстравазальное образование свободных кининов. Клиника «кининовых» кризов требует дифференциации с кризом локальной или диссеминированной внутрисо-судистой коагуляции, течение которой может ухудшиться под влиянием упорной кортикостероидной терапии. Главным их отличием является «внезапное» развитие картины ОПН, при которой последовательно возникают адинамия, боли в животе, пояс-ничной области, резкое снижение артериального давления (до 80/50 мм рт. ст.), тахикардия, олигоанурия с быстрым снижени-ем КФ и повышением в крови уровня азотистых шлаков. На ко-же туловища и конечностей появляется геморрагическая сыпь,. в крови снижается гемоглобин, иногда развиваются рвота «ко-фейной гущи», носовые кровотечения, частый стул с примесыо крови. Это клинические признаки вторичного фибринолиза. Главным лабораторным методом дифференциального диагноза в таких случаях является коагулограмма. Ее необходимо оцени-вать в сравнении с коагулограммои, сделанной при поступлении; больного и далее — в динамике его состояния (тесты, информа-тивные в отношении диагностики криза внутрисосудистой коа-гуляции, уже были упомянуты выше).

К серьезным осложнениям НС относятся сосудистые: ише-мическая болезнь сердца, инфаркты миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы артерий почки с развитием инфарктов ее паренхимы (иногда множественных), инсульты, периферические флеботромбозы. В литературе все еще продолжается? дискуссия об особом предрасположении больных с НС к развитию ишемической болезни сердца и инфаркту миокарда вследствие свойственной НС гиперлипопротеидемии наиболее атероген-ных (Пб, IV) типов [Джумаев Дж. С, 1977; Berlyne G., Mai-lick N., 1969; Alexander J. et al„ 1974; David K-, Edwards G... 1975, и др.]. По данным этих авторов, частота ишемической болезни у больных с НС 30—69 лет составляет 53%, частота инфаркта миокарда —8,2%, что намного превышает таковую № аналогичных возрастных группах популяции. Даже у детей с НС на различных этапах эволюции этого состояния обнаруживаются анатомические доказательства развития атеросклероза: ате-роматоз аорты и скопления нейтральных липидов под эндотелием1 аорты, соответствующие атеросклеротическим бляшкам i[Sa-bau I. et al., 1977]. Другие авторы признают ишемичеокую-болезнь сердца и другие проявления атеросклероза редким осложнением нефритического синдрома и связывают это с повышенным содержанием в сыворотке крови фосфолипидов и нормальным содержанием липопротеидов высокой плотности, которые противодействуют инфильтрации сосудистой стенки липо-протеидами низкой и очень низкой плотности [Жукова А. А., 1963, и др.]. Инсульты у больных с НС развиваются в связи с вторичным фибринолизом, васкулитом головного мозга и при злокачественной гипертонии в терминальную стадию заболевания. Инфаркты почек (чаще находка на вскрытии) возникали у наших больных узелковым периартсриитом и у очень пожилых лиц с признаками атеросклероза брюшной аорты и почечных артерий. Все сосудистые осложнения НС опасны в отношении смертельного исхода. Аллергические осложнения проявляются непереносимостью лекарственных средств, некоторых пищевых продуктов (ананасы, апельсины, молоко, шоколад и др.). Кожные поражения бывают типа экземоподобных дерматитов, псориаза, плоского красного лишая, рожи и др.
Диагностика НС трудностей не вызывает. Дифференциаль-ный диагноз, важный для выбора метода лечения, наиболее до-стоверно осуществляется с помощью биопсии почки и др. орга-нов (кожи, десны, слизистой прямой кишки, печени), пункции грудины (при подозрении на миеломную болезнь). Имеют зна-чение и некоторые лабораторные методы (анализ на LE-клетки и титр антител к ДНК при подозрении на СКВ и др.).
Прогноз при ИС зависит от многих факторов: возраста (лучше — у молодых), характера основного заболевания, осо-бенностей нефропатии, длительности болезни и НС, клинической его формы (хуже — при смешанной), морфологических особенностей (ремиссии крайне редки при фибропластических вариантах, часты при минимальных изменениях), адекватности применяемых лекарственных препаратов (цитостатики могут ухудшить течение амилоидоза с НС) и т. д.

Причины смертельных исходов у больных с НС:
1) неподавляющаяся активность основного заболевания и (или) нефропатии как основного проявления этого заболевания;
2) по-чечная недостаточность (острая или хроническая);
3) инфекци-онные осложнения (пневмонии, эмпиема плевры, сепсис из под-ключичного шунта, апостематозный нефрит, наслоение на ГН острого пиелонефрита) и др.;
4) тромбозы, тромбоэмболии, ин-фаркты миокарда;
5) ятрогенные причины (вследствие лечения): агранулоцитоз, кровотечение из желудочно-кишечного тракта, прогрессирующий сывороточный гепатит, суицидальные попытки в период лекарственного психоза.